top of page

جراحة الورم الحميد في الغدة النخامية

1- أكثر من 99% من أورام الغدة النخامية تكون حميدة.

2- يمكن إجراء جراحات أورام الغدة النخامية عن طريق الأنف باستخدام تقنيات المنظار أو المجهر. أقوم بإجراء معظم أورام الغدة النخامية بالمنظار من خلال الأنف، ولكن إذا لزم الأمر، أقوم بإجراء عملية جراحية في عدد قليل من الحالات عن طريق فتح الجمجمة بتقنية الجراحة المجهرية.

3- تستغرق الجراحة حوالي 1-5 ساعات. أسرع عملية جراحية قمت بها لورم الغدة النخامية استغرقت 20 دقيقة.

4- لا أضع سدادة في الأنف بعد جراحة الغدة النخامية. 

5- جراحة الغدة النخامية تهدد الحياة. 

6- إذا تسبب ورم الغدة النخامية في فقدان الرؤية، فإن 98% من الحالات يتحسن بعد الجراحة، و1% من الرؤية لا تتغير، و1% من الرؤية تسوء.

7- إذا كان هناك تسرب للسائل النخاعي بعد جراحة الغدة النخامية، أي إذا تدفق الماء من الأنف، هناك خطر الإصابة بالتهاب السحايا. إذا لزم الأمر، يجب تركيب أو إصلاح الصرف القطني جراحيًا.

8- بعد جراحة ورم الغدة النخامية يبقى المريض في المستشفى لمدة 2 إلى 7 أيام.

9- المرضى الذين خضعوا لجراحة ورم الغدة النخامية يجب أن يتبعهم علاج الغدد الصماء.

10-الغدة النخامية الورم الحميدأعراض ولماذا داء كوشينغ وضخامة الاطراف يمكنك زيارة الصفحات ذات الصلة بهذا الموقع للحصول على معلومات عنه.

عند إجراء جراحة الغدة النخامية، كيف أتجاوز مرحلة الأنف في بداية الجراحة؟  عندما يسد نزيف الغشاء المخاطي في فتحة الأنف المتضيقة تدريجيًا مسار الشخص، فإن أولئك الذين ليس لديهم معرفة بالتشريح لا يمكنهم مواصلة الجراحة. تنطبق هذه الصعوبة أيضًا على أخصائيي الأنف والأذن والحنجرة الذين يقومون بإجراء جراحة FESS. أين يوجد الفوهة الوتدية وكيف يمكن العثور عليها؟ كيف يبدو الجزء الداخلي من الجيب الوتدي؟ كيف يتم التعرف على أرضية سيلا؟ ما هو موضع العصب السباتي والعصب البصري بالنسبة لبعضهما البعض؟ أين تقع التجويف البصري السباتي (OCR)؟ حاولت الإجابة على هذه الأسئلة وأمثالها في هذا الفيديو الذي قمت بإعداده بدعم الرسوم المتحركة. أوصي بأن يتبعه جميع جراحي الأعصاب وأخصائيي الأنف والأذن والحنجرة الذين سيجرون جراحة الغدة النخامية بالمنظار. لقد صنعت الرسوم المتحركة بنفسي. وأنت تشاهد هذا الفيديو الذي اجتهدت في تحضيره، أتمنى أن ينال إعجابك وتشترك في قناتي على اليوتيوب.

جراحة الورم الحميد في الغدة النخامية - للأطباء

Resim 11a

معرض صور الورم الحميد في الغدة النخامية

جراحات أورام الغدة النخامية التي أجريتها: يمكنك قراءة قسم أورام الغدة النخامية أدناه، والذي نشرته في كتاب "التنظير العصبي الأساسي" الذي حرره عيادة GATA لجراحة الدماغ والأعصاب وحيث أشرح بالأمثلة كيف أقوم بإجراء جراحات أورام الغدة النخامية بالمنظار.

جراحة الغدة النخامية بالمنظار

البروفيسور دكتور. بولنت دوز

مدخل

أورام الغدة النخامية هي واحدة من الأورام الشائعة داخل الجمجمة. يتم تصنيفها بشكل أساسي إلى مجموعتين: إفراز الهرمونات وغير إفراز الهرمونات. اعتمادًا على الهرمون الذي تفرزه، يمكن أن تسبب أورام الغدة النخامية أمراضًا مثل ضخامة الأطراف، أو مرض كوشينغ، أو فرط برولاكتين الدم، أو نتائج سريرية مثل ضعف البصر والصداع نتيجة للضغط على الهياكل التشريحية المحيطة. على الرغم من أن العلاج الأساسي للأورام البرولاكتينية هو العلاج الطبي، إلا أن المرضى الذين يستمرون في النمو على الرغم من العلاج الطبي، والمرضى الذين لا يستطيعون تحمل العلاج الطبي لأنهم يسببون الغثيان والقيء، والمرضى الذين يختارون العلاج الجراحي طوعًا لأنهم لا يريدون استخدام العلاج الطبي لفترة طويلة الوقت، والمرضى في حالات الطوارئ حيث يحدث عجز عصبي حاد مثل السكتة الدماغية، وفي مثل هذه الحالات يتم إجراء العلاج الجراحي للأعصاب. إن خيار العلاج الأول للمرضى الذين ليس لديهم علاج طبي ناجح، مثل ضخامة الأطراف ومرض كوشينغ، هو بلا شك طرق العلاج الجراحية العصبية. لقد تم التخلي عن العلاج الإشعاعي التقليدي في العلاج بسبب آثاره السلبية على العصب البصري والدماغ. تُفضل خيارات الجراحة الإشعاعية المجسمة (X-knife، Gammaknife، Cyberknife، وما إلى ذلك) في المرضى الذين لديهم كتلة متبقية بعد الجراحة، أو في المرضى الذين لا يقبلون العلاج الجراحي، أو في المرضى الذين يعانون من حالات طبية تمنع التدخل الجراحي العصبي. &نبسب;. يتم تقييم المرضى الذين يعانون من الورم الحميد في الغدة النخامية غير الوظيفية وفقًا لحجم الورم الحميد، وضغطه على العصب البصري، وغزوه في الجيب الكهفي، وغزوه في الجيب الوتدي، ووجود امتداد داخل الجمجمة؛ ونتيجة لتقييم المتغيرات مثل عمر المريض وحالته الطبية،  اعتمادا على ما إذا كان المريض يريد إجراء عملية جراحية أم لا، يتم إجراء التدخل الجراحي أو مراقبة المجال البصري للمريض، والتصوير بالرنين المغناطيسي للغدة النخامية والملف الهرموني على فترات دورية؛ يتم توجيه المريض إلى التدخل الجراحي العصبي أو خيارات الجراحة الإشعاعية المجسمة فورًا أو بعد مزيد من المتابعة.

في النصف الثاني من القرن العشرين، تم اعتماد تقنية الجراحة المجهرية والطريقة عبر الوتدي كعلاج جراحي قياسي في العلاج الجراحي لأورام الغدة النخامية. يعود تاريخ طرق الوصول إلى الغدة النخامية عن طريق الأنف إلى حوالي 100 عام (3) (16) (28) (31) في هذه التقنية الكلاسيكية، والتي لا تزال مطبقة في العديد من المراكز الجراحية اليوم، يتم العثور على الحاجز الأنفي بين الممرات الأنفية عن طريق الدخول أولا تحت الشفة أو من خلال الأنف، ومن ثم عن طريق المرور تحت الغشاء المخاطي للحاجز، فتحة الجيب الوتدي، جدار الجيب الأمامي ومن هناك يتم الوصول إلى السرج التركي والغدة النخامية من خلال الجيوب الأنفية. بعد وضع منظار أنفي خاص لإبقاء هذا الممر في الأنف مفتوحا، يتم إجراء العملية تحت المجهر باستخدام الأدوات اليدوية الجراحية الدقيقة وجهاز التنظير الفلوري.

واحدة من أهم التقنيات الجراحية ذات التدخل الجراحي البسيط والتي تزايدت في السنوات الأخيرة هي "جراحة الغدة النخامية بالمنظار"، والتي يتم تطبيقها على أورام الغدة النخامية. اليوم، يستخدم بعض الجراحين أيضًا المنظار كأداة مساعدة لتصوير الزوايا التشريحية المخفية أثناء الجراحة المجهرية للغدة النخامية عبر الوتدي. يقوم العديد من الجراحين بإجراء الجراحة بالكامل بالمنظار. في حين تم إجراء عمليات جراحية لأورام الغدة النخامية عبر الجمجمة أو عبر المجهر عبر الوتدي في عيادتنا حتى عام 2005 (الشكل 1،2،3)، بعد عام 2005، بدأ إجراء العمليات الجراحية عبر الوتدي فقط بمساعدة المنظار الداخلي.

1a.png
1b.png

الشكل 1: صور التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة وبعدها لمريض يبلغ من العمر 40 عامًا مصاب بورم غدي في الغدة النخامية غير وظيفي. تم تشغيله عن طريق طريقة التنظير الداخلي للأنف.

2a.png
2b.png

الصورة 2: صور التصوير بالرنين المغناطيسي قبل وبعد العملية الجراحية لمريض يبلغ من العمر 46 عامًا مصاب بورم غدي في الغدة النخامية غير وظيفي. تم إجراء العملية مرة عبر الجمجمة ومرة عبر الوتدي، وتم إجراء الاستئصال الجزئي.

3b.png
3a.png

الشكل 3: صور التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي قبل الجراحة وبعدها لمريضة تبلغ من العمر 48 عامًا مصابة بورم غدي في الغدة النخامية لا يعمل.

تاريخ

تم اكتشاف أول منظار داخلي قبل 200 عام على يد الفيزيائي الألماني فيليب بوزيني (1773-1809)، الذي ينحدر في الأصل من عائلة إيطالية. تم تقديم هذا المنظار الداخلي الأول، الذي يتكون من ضوء شمعة ومرآة عاكسة ونظام بصري موجود في أنبوب، في أكاديمية فيينا الطبية في عام 1806. (3) (16) (51حدثت طفرة في النظام البصري في عام 1948، عندما اكتشف هارولد هوبكنز نظام عدسات التكبير ثم قام باسل هيرشويتز، طبيب الجهاز الهضمي، بتطوير كابل الإضاءة المرن المغطى بالزجاج (نظام كابلات الألياف الضوئية). مع تطور نقل الصور ومصدر الضوء البارد بواسطة كارل شتورتس (1911-1996)، أصبح الاستخدام السريري للمناظير الداخلية الحديثة بمعناها الحالي حقيقة. (336)

تم استخدام مصطلح "التنظير" لأول مرة من قبل أنطونين جان ديسورمو (1815-1894)، وهو طبيب مسالك بولية فرنسي. حتى نهاية القرن التاسع عشر، كان استخدام وتطوير المنظار يعتمد في الغالب على فحص المثانة والمستقيم والبلعوم (22)

 المنظار في جراحة الأعصاب

وعندما ننظر إلى تطور المنظار في جراحة الأعصاب نرى أنه يتوازى مع استخدام المناظير في مجالات الطب المختلفة منذ بداية القرن العشرين (2، 17) (361) (19) (2165) حقق هيرشمان، المعروف بأنه رائد الجراحة التنظيرية فوق الأنفية، آفاقًا جديدة باستخدام منظار المثانة في مراقبة الجيب الفكي العلوي في عام 1901. في عام 1910، تم إجراء تنظير الصدر وتنظير البطن بالمنظار لأول مرة باستخدام منظار المثانة المعدل (19) (18). وفي نفس السنوات، استخدم طبيب المسالك البولية فيكتور داروين ليسبيناس (1878-1946) من شيكاغو المنظار داخل البطينات لأول مرة في طفلين مصابين باستسقاء الرأس وأجرى عملية تخثر الضفيرة المشيمية لأغراض علاجية. توفي أحدهما في فترة ما بعد الجراحة، وبقي الآخر على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (24على الرغم من أن ليسبيناس كان أول من أجرى عملية تخثر الضفيرة المشيمية، إلا أن والتر داندي يُعرف بأنه رائد التنظير العصبي. وفي عام 1922، قام بالمبادرات الناجحة جزئيًا والتي سُميت باسمه (16). وفي عام 1932، وصف استئصال الضفيرة المشيمية عن طريق التنظير الداخلي. في عام 1923، أعلن ويليام ميكستر عن أول عملية فغر بطين ثالث بالمنظار (3).

قام شلوفر (1868-1937)، وهو متخصص في الأنف والأذن والحنجرة في فيينا، بإجراء أول جراحة ناجحة للورم الغدي النخامي عبر النهج الأنفي الوتدي مع بضع الأنف الجانبي في عام 1907.

في عام 1910، أوسكار هيرش (1877–1965)، أخصائي الأنف والأذن والحنجرة في فيينا، تحت التخدير الموضعي،  نشر أول نهج داخل الأنف، عبر الحاجز، عبر الوتدي.

أجرى كوشينغ أول فحص للغدة النخامية بالمنظار باستخدام تقنية شلوفر في عام 1909. ثم تحول بعد ذلك إلى تقنية هيرش ثم طور أسلوبه الخاص تحت التخدير العام عن طريق شق تحت الشفة بدلاً من التخدير الموضعي. (12)

بلغت نسبة الوفيات 5.6% لدى مرضى كوشينغ البالغ عددهم 231 مريضًا بين عامي 1910 و1925. لقد تخلى عن الجراحة عبر الوتدي، مشيرًا إلى أن الوفيات غير مقبولة بسبب ناسور السائل النخاعي، وصعوبة السيطرة على النزيف، وتطور الوذمة الدماغية.

في عام 1923، نورمان دوت (1897–1973) (يُعتبر أبو جراحة الأعصاب في إنجلترا). ذهب للدراسة مع كوشينغ في بوسطن،  وبتطبيق التقنية التي تعلمها من كوشينغ، أجرى 80 عملية جراحية حتى عام 1956. وذكر أن معدل الوفيات 0٪.

في عام 1956، قام جيرارد جيوت (1912-1998) بزيارة دوت وتعلم تقنية الجراحة عبر الوتدي وبدأ ممارستها في فرنسا. وأضاف التنظير الفلوري للذراع C إلى هذه التقنية. لقد أجرى طرقًا لعلاج الورم القحفي البلعومي والورم الحبلي والآفات المجاورة للسيلار.

في عام 1967، تعلم جول هاردي، الذي جاء من مونتريال بكندا ودرس في فرنسا، تقنية الجراحة عبر الوتدي من غيو وبدأ في استخدام المجهر في عملياته الجراحية. (43)(28).

في السبعينيات أبوزو (42) ، بوش والنصفين (4) استخدم المنظار كأداة مساعدة للمجهر في أورام الغدة النخامية ذات الامتداد خارج الخلية. كما ساهم أكسل بيرنيتسكي، أحد رواد جراحة الأعصاب طفيفة التوغل، في الاستخدام الواسع النطاق للمناظير الداخلية في جراحة الأعصاب، وخاصة استخدام المناظير الداخلية كجهاز مساعد في الجراحة المجهرية. جريفيث وفيرابين (25على الرغم من أنهم وصفوا الطريق عبر الأنف-عبر الوتدي دون لمس الحاجز في عام 1987، إلا أن هذا النهج لم يكتسب شعبية حتى اليوم. أيضًا في عام 1994، كوك وجونز (الحادي عشر) إجراء عملية جراحية عبر الأنف وعبر الوتدي تحت المجهر؛ وذكروا تفوقها لأنه يمكن إجراؤها دون مضاعفات الأنف والحاجز والأسنان والجيوب الأنفية. في مثل هذه الحالات عبر الأنف التي لا يتم فيها استخدام المنظار، يجب استخدام منظار الأنف أو الضامة. تم استخدام المنظار لأول مرة في جراحة الغدة النخامية عبر الأنف وعبر الوتدي في ثلاث حالات بواسطة يانكوفسكي في عام 1992 (32) جامعه عام 1994 (22) ذكر أنه في 10 عمليات تم فيها استخدام النهج تحت الشفوي وعبر الحاجز وعبر الوتدي، تم تشريح الورم بشكل أفضل باستخدام المنظار بالإضافة إلى المجهر. كان جو هو من شاع استخدام التنظير في جراحة الغدة النخامية وكان لديه السلسلة الأولى بـ 50 حالة (35) (34). يانكوفسكي (32) أوصى بالاستئصال الجزئي للمحارة الوسطى لتسهيل إجراء الجراحة بالمنظار أثناء العملية، جو (35) يرى أنه في الحالات الضرورية، يكفي كسر المحارة الوسطى وتجانبها. ومن السنوات التالية حتى اليوم، إنريكو دي ديفيتيس (5) (15) (6)، كابابيانكا ف(56) أمين القسام (8) (82337-4048) وثيودور شوارتز (5456) قدموا مساهمات كبيرة في تطوير تقنيات التنظير الداخلي بالكامل في كل من جراحة الغدة النخامية وأمراض قاعدة الجمجمة. أكبر سلسلة في العالم تضم 800 قضية نشرها أمين قسام عام 2011. (40) في الآونة الأخيرة، أصبح النهج التنظيري النقي لجراحة الغدة النخامية منتشرًا على نطاق واسع وتم نشر العديد من المقالات التي تقارن بين الجراحة التنظيرية وطرق الجراحة المجهرية (7) (8) (9) (13) (36) (41) (44) (45) (52) (53) (63) (64). بالإضافة إلى ذلك، في السنوات الأخيرة، أصبح النهج التنظيري مفضلاً بشكل متزايد، خاصة بعد تطوير أنظمة الملاحة العصبية والتصوير أثناء العمليات الجراحية (واحد) (20) (42) (49). في الدراسات التي أجريت على عدد كبير من الحالات في الولايات المتحدة الأمريكية، وجد أن متوسط الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية انخفض من 6.3 يومًا إلى 3.3 يومًا باستخدام تقنية التنظير الداخلي الأقل بضعاً.

اِصطِلاحِيّ

يتم إجراء جراحة الغدة النخامية عبر الوتدي باستخدام 5 طرق رئيسية.

1-     مقاربة مجهرية تحت الشفة عبر الوتدي

2-     نهج عبر الحاجز المجهري عبر الحاجز

3-     الطريقة المجهرية عبر الأنف عبر الوتدي

4-      المنظار بمساعدة المنظار المجهري عبر الأنف عبر الوتدي

5-     طريقة التنظير الداخلي عبر الأنف عبر الوريد

 تم نشر تجاربنا مع الاختلافات في الأساليب المذكورة أعلاه على نطاق واسع في عام 2008. سيتم هنا شرح كيفية إجراء جراحة الغدة النخامية بالمنظار..

 المنظار جراحة الغدة النخامية

أ. التحضير قبل الجراحة (التحضير قبل الجراحة)

إن إعلام المرضى بالتفصيل عن التقنية الجراحية التي سيتم تطبيقها يجعل من السهل تقليل آلام ما بعد الجراحة والمشاكل الأخرى. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن هذا التزام قانوني. يجب على جميع المرضى المقرر إجراؤهم لجراحة الغدة النخامية بالمنظار أن يخضعوا لفحص مفصل للأنف والجيوب الأنفية. يجب التشكيك في الشكاوى مثل الصداع، والشعور بالضغط على الوجه، ومشاكل الشم، والتنقيط الأنفي الخلفي، وهي أعراض التهاب الجيوب الأنفية، والعمليات الجراحية والصدمات السابقة. يجب إجراء فحص بالمنظار للممرات الأنفية لمعرفة ما إذا كانت هناك أي مشاكل قد تؤثر على الجراحة، مثل العدوى أو نمو لحم الأنف أو انحرافات الأنف أو الزوائد اللحمية. في المرضى الذين يعانون من العدوى أو الأورام الحميدة، يجب علاج هذه المشاكل طبيًا أو جراحيًا قبل الجراحة. في هذا النوع من الجراحة، قد تؤدي الاختلافات التشريحية للحاجز أو أي اختلافات تشريحية أخرى في بعض الأحيان إلى صعوبة التدخل بالمنظار. (الصورة 4). في هذه الحالة يمكن استخدام الممر الأنفي الواسع المعاكس، أو يمكن إضافة عملية استئصال المحارة أو جراحة الحاجز الأنفي إلى العملية. بالإضافة إلى ذلك، يمكن تصحيح الانحناءات الخطيرة داخل الأنف أثناء جراحة الغدة النخامية. ينبغي إجراء التصوير المقطعي المحوسب للجيوب الأنفية (CT) لكل مريض لمعرفة بنية الممر الأنفي والجيب الوتدي. في هذه الصور، ينبغي دراسة القرينات، وبنية الجيب الوتدي، وتهوية الجيب الوتدي، وتوطين حاجز الجيب الوتدي داخل الوتدي وعلاقتها بأرضية السرج بعناية في فترة ما قبل الجراحة. (الشكل 5 أ، ب) إذا كان ذلك ممكنا، يتم تحديد فتحة الجيب الوتدي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن فتحة الجيب الوتدي تقع في الجزء العلوي من جدار الجيب الأمامي مع احتمال 52-89.5٪ (60). هذا مهم جدًا لمنع المضاعفات التي قد تتطور في الفترة المحيطة بالجراحة. تجدر الإشارة إلى أنه في بعض الأحيان قد يكون حاجز الجيب الوتدي ملتصقًا بالانتفاخ السباتي. قبل الجراحة، يجب أن يخضع جميع المرضى لفحص بدني كامل، وفحص عصبي، وتقييم الغدد الصماء لمستويات الهرمونات وفحص المجال البصري، بالإضافة إلى التصوير المقطعي للجيوب الأنفية بتنسيق مناسب لفحوصات الملاحة والرنين المغناطيسي (MR) لعلم أمراض الغدة النخامية.

4.png

الشكل 4: ظهور عيب الحاجز قبل الجراحة في حالة مخطط لها الخضوع لجراحة الغدة النخامية بالمنظار.

5a.png

الشكل 5 أ: عرض القسم المحوري المقطعي المحوسب للأنف لحاجز الجيب الوتدي داخل الوتدي

5b.png

الشكل 5 ب: منظر لحاجز الجيب الوتدي أثناء الجراحة بالمنظار.  لقد قمت بإعادة وضع القسم المحوري من الأمام إلى الخلف ومن اليمين إلى اليسار ليتناسب مع المنظر أثناء العملية.  الخط الأصفر: الحاجز داخل الوتدي. المثلث الأزرق: خط الوسط.

التمركز:

عندما يكون المريض في وضعية الاستلقاء، يمكن ثني الظهر بحوالي 0-20 درجة. ومع ذلك، ينبغي التخطيط لثني أو تمديد الرأس وتعديله وفقًا لما إذا كان مجال التشغيل سيتم توجيهه من قاعدة السرج نحو السطح الوتدي أو نحو المنحدر. دون أن ينحرف الرأس إلى اليمين أو اليسار  يتم تثبيته في خط الوسط باستخدام مثبت رأس ثلاثي المسامير. وبما أن الجراح سيعمل على الجانب الأيمن للمريض، فقد ينحرف الرأس إلى اليمين في نطاق 0-20 درجة، حسب الخبرة. ومع ذلك، نوصي بعدم انحراف الرأس لتجنب فقدان خط الوسط. (صورة 6)

6.png

الشكل 6: موضع المريض في جراحة الغدة النخامية بالمنظار

يتم إدخال قسطرة فولي إلى المريض، ويتم إنشاء مدخل مركزي للأوعية الدموية، ويتم ارتداء جوارب ضاغطة على كلا الساقين. يتم إغلاق الجفون بشريط لاصق بعد وضع مرهم مضاد حيوي على الملتحمة. يُعطى المريض دواء سيفترياكسون الوقائي من الجيل الأول قبل الجراحة.

بعد تحديد موضع المريض، يتم توصيل معدات الملاحة وإجراء التسجيل.

بعد معالجة الجزء الداخلي من الأنف باستخدام ضمادات قطنية مشبعة بالأدرينالين المخفف بنسبة 1:100000 لمدة 10 دقائق، كما هو موضح أدناه، تتم إزالة الضمادات القطنية ويتم غسل منطقة الأنف لضمان ظروف معقمة وتغطيتها بغطاء. في نهاية الجراحة، يتم غسل عظم الفخذ الجانبي الأيمن أو جدار البطن بطريقة معقمة لإزالة الدهون واللفافة. نحن نفضل إجراء شق جلدي حوالي 3 سم من الجانب السفلي الجانبي الأيمن من السرة لإزالة الأنسجة الدهنية واللفافة.

تحسبًا لاحتمال حدوث مشكلة نزيف في أي وقت أثناء الجراحة، يتم إعداد شفاطتين وحفظهما في حالة صالحة للعمل في الميدان.

بعد أن يتم تعقيم المريض، يتم ضبط شاشة الفيديو الخاصة بالمنظار وفقًا لمنظور الجراح ويتم تقريبها من رأس المريض. يتم أيضًا إعداد وحدة الغسيل التي سيتم استخدامها للري ووضعها بجوار نظام المراقبة.

بالإضافة إلى حمام الجسم العام في الليلة السابقة، من المفيد استخدام أي من مستحضرات مزيلة للاحتقان الأنفي (Otrivine R أو Xylo-Comod R) على شكل نفخة 3×5 عبر الأنف. عندما يتم نقل المريض إلى غرفة العمليات، يتم تخفيف احتقان الغشاء المخاطي عن طريق وضع 1/100000 من الفوط المشربة بالأدرينالين أو السدادات القطنية، بما يكفي للوصول إلى المحارة الوسطى، في كلا الممرات الأنفية. يتم الاحتفاظ بالسدادات القطنية المشربة بالإيبينفرين في الأنف لمدة 10 دقائق تقريبًا ثم يتم إزالتها. لا ينصح بتسلل الليدوكائين الموضعي إلى المحارة الوسطى في المرضى الذين يستخدمون هذه العوامل المضيقة للأوعية بشكل مفرط أثناء العملية. في الماضي، كان يُعتقد أن هذا النوع من ممارسات التحكم في النزيف يقلل النزيف ويمنع تطور الالتصاقات المخاطية. ومع ذلك، فإن تجربتنا الحالية تشير إلى أن الاستخدام المفرط أثناء العملية لعوامل مضيق الأوعية يسبب نزيف ما بعد الجراحة إلى جانب توسع الأوعية الارتدادية، لأنه يسبب ضعفًا في السيطرة على النزيف أثناء العملية. إنه مفهوم. يعد الإرقاء المناسب باستخدام أحادي القطب مهمًا جدًا في السيطرة على النزيف، خاصة عند انحراف الحاجز جانبيًا قبل فتح الجيب الوتدي. (33)نوصي بالسيطرة على النزيف باستخدام أحادي القطب بدلاً من العوامل القابضة للأوعية. بالإضافة إلى ذلك، يؤدي تضيق الأوعية باستخدام الأدرينالين إلى زيادة ضغط الدم النظامي ويسبب نزيفًا في الأنف. من المهم جدًا لإجراء عملية مريحة إجراء التخدير في بداية الجراحة والتأكد من إبقاء ضغط الدم الانقباضي أقل من 120 ملم زئبقي.

التحريض: جرعة واحدة قدرها 8 ملغ كجرعة إجهاد لجميع أورام الغدة النخامية النشطة أو غير النشطة. يمكن استخدام مستحضر الديكساميثازون عن طريق الوريد، ولكن لتجنب الخلط بين نتائج اختبار الهرمونات في فترة ما بعد الجراحة المبكرة، يجب تناوله قبل الجراحة. من المناسب الحصول على استشارة الغدد الصماء أولاً. . بشكل عام، ليست هناك حاجة للحفاظ على جرعة واحدة من الكورتيكوستيرويدات المعطاة للتحريض بعد العملية الجراحية، وإلا فسوف يسبب أخطاء فيما يتعلق بضوابط الكورتيزول بعد العملية الجراحية (61).

ج. المراحل الجراحية

المرحلة الأنفية:

الأدوات المستخدمة:

1-المنظار: نفضله بغمد لأغراض الغسل.

2- شفاطة الكي: شفاطة بسماكة 2 مم ذات طرف غير حاد ومزودة بخاصية الشفاط المغلفة (العازلة).

3- نظام الغسيل

4- المحلول المضاد للضباب: بمجرد دخوله إلى الأنف، يتضباب طرف المنظار وتحجب الصورة. ومن الضروري مسح طرف المنظار بمحلول إزالة الضباب على فترات طوال فترة الجراحة. يمكن امتصاص محلول إزالة الضباب في كرة قطنية بحجم بضعة سنتيمترات واستخدامها طوال الجراحة.

5-كرسون رونجير: 4 مم، 3 مم، 2 مم  يجب أن تكون جاهزة بالسمك. يتم استخدامه لإزالة الجانب الأمامي من الجيب الوتدي والميكعة.

6-      قرقرة الغدة النخامية الكبرى: تستخدم لإزالة الحاجز الموجود داخل الوتدي ولإزالة شظايا العظام التي سقطت في الأنف.

7-     مثقاب هوائي أو كهربائي عالي السرعة: قد يكون نادرًا ما يكون ضروريًا.

هذه المرحلة، التي كان يؤديها في البداية أخصائيو الأذن والأنف والحنجرة، يمكن الآن إجراؤها بسهولة على يد جراحي الأعصاب. في هذه المرحلة، يتم تحديد فتحة الأنف التي سيتم استخدامها كاتجاه للدخول وفقًا للسمات التشريحية. لكن في الحالات الأولية يكون من الأنسب لجراحي الأعصاب الدخول من الجانب المألوف. ومع ذلك، يمكن إدخالها من كلا الجانبين أو يمكن استخدامها بشكل ثنائي (63). في تجربتنا، من الأسهل استخدام فتحة الأنف اليسرى في العمليات الجراحية الأولى. على وجه الخصوص، يتم إجراء المرحلة الأنفية، وهي المرحلة الأولى من الجراحة، من قبل جراح واحد باستخدام فتحة أنف واحدة وثنائية اليد. في هذه المرحلة، يستخدم الجراح المنظار في يده اليسرى والشفاط في يده اليمنى. القاعدة الأكثر أهمية التي يجب ألا ينساها من يبدأ جراحة الغدة النخامية بالمنظار هي أن المقبض يتحرك دائمًا أمام المنظار. بمعنى آخر، لا يمكن الدخول إلى الأنف أولاً بالمنظار ثم بالشفاطة. يجب أن يكون هناك دائمًا طرف للشفاطة في الأمام ومنظار داخلي في الخلف. وبالتالي، يتم القضاء على إمكانية إتلاف الهياكل داخل الأنف دون رؤيتها. ومع ذلك، في المراحل اللاحقة من الجراحة، عندما يتم تحقيق التنسيق النمطي بين اليد والدماغ، يمكن إدخال أدوات يدوية غير حادة مثل الشفاطات والمشرحات في الجيب الرأسي.  يتم مواجهة المحارة الوسطى مباشرة بعد دخول الأنف. يضيق تجويف الأنف، الذي يكون واسعًا عند المدخل، نحو الفوهة الوتدية مثل المخروط. لذلك، كلما زاد عمق المنظار، يصبح طرف المنظار متسخًا. بما أن الهدف من المرحلة الأنفية هو إنشاء جسر انتقالي يصل إلى قاعدة الجيب الوتدي، يتم توسيع الشكل المخروطي من داخل الأنف لفتح الطريق. لهذا الغرض، يجب إما أن يتم استئصال المحارة الوسطى أو انحرافها أفقيًا. مدرسة بيتسبرغ الفكرية هي إزالة المحارة الوسطى. في تجربتنا، ليست هناك حاجة لإزالة المحارة الوسطى. أفاد شوارتز تي إتش أيضًا أنه لم تتم إزالة المحارة الوسطى في جراحة الغدة النخامية بالمنظار. (55) بما أن المحارة الوسطى تنحرف أفقيًا عندما لا تتم إزالتها، فمن الأسهل أن يتم دفع المحارة الوسطى اليسرى بشكل جانبي بواسطة الجراح الأيمن في كل مرة يدخل فيها الجراح الأنف بالمنظار في يده اليسرى والكي الشافطة في يده اليمنى.  عندما يكون هناك انحراف في الحاجز الأنفي، قد يكون من المفضل تجويف الأنف الأوسع.عند دخول الممر الأنفي، أول محارة كبيرة يتم رؤيتها عادة هي المحارة السفلية، وبمجرد مرورك بالجزء الأخير من المحارة السفلية عند مدخل الأنف يمكن رؤية المحارة الوسطى (الشكل 7).

جراحة مدخل الغدة النخامية.jpg

الصورة 7: بعد دخول التجويف الأنفي الأيسر، تنحرف المحارة الوسطى بشكل جانبي بمساعدة الشافطة ويتم فتح مسار نحو العظم الوتدي.

تم التعرف على البلعوم الأنفي والتشوانا وتبعد عنهما حوالي 1-1.5 سم. وفوقه توجد المحارة العلوية، ويتم الوصول إلى الفوهة الوتدية بشكل سفلي من المحارة العلوية. يُعد فتحة الجيب الوتدي علامة للجدار الأمامي للوتدي وأرضية السرج. في بعض الأحيان قد يكون من الصعب تحديد موقع الفوهة. قد يكون من المفيد استخدام نظام الملاحة لهذا الغرض. لا ينبغي أن ننسى أن الصماخ الأنفي العلوي والمحارة العلوية مهمان في توطين الفوهة (360). إن النهج من خلال الصماخ العلوي يسهل توطين الفوهة ويوفر ضررًا أقل للمحارة الوسطى. بالإضافة إلى ذلك، فإن الحفاظ على المحارة الوسطى يسمح باستخدامها كطعم في نهاية الجراحة لمنع ناسور السائل النخاعي (CSF) أثناء الإغلاق (17) (59). بعد تحديد موقع الفوهة الوتدية، يتم كي المنطقة المحيطة بها.

8.png

الشكل 8: بعد أن يتم تخثر الأنسجة الموجودة على الجدار الأمامي للجيب الوتدي مع طرف الشافطة، يتم رؤية الميكعة والجدار الأمامي للجيب الوتدي وكلا العظمين الوتدي في الأعلى. تظهر حدود الجدار الأمامي للجيب الوتدي بخطوط بيضاء، كما يظهر العظم الوتدي باللون الأخضر.

المرحلة الوتدية:

يتم كي وكشط الغشاء المخاطي حول فتحة الجيب الوتدي والأجزاء الخلفية من الحاجز الأنفي. بعد ذلك، يتم فصل الحافة الخلفية للحاجز عن العرف الوتدي وتمريرها إلى الجانب المقابل للعثور على الفوهة الوتدية المقابلة. (الشكل 7، 8). يتم حرق الجزء الخلفي من الحاجز والنتوء المنقاري للجيب الوتدي من أعلى إلى أسفل بكي يبلغ طوله حوالي 1.5-2 سم، ويتم تجريد غضروف الحاجز الأنفي من الميكعة والمنبر الوتدي ويتم تشكيلهما بشكل جانبي. ما يجب الإشارة إليه هنا هو أن شريان الحاجز الجانبي الخلفي ينشأ من الشريان الوتدي الحنكي ويمر عبر الزاوية الخلفية الإنسية للحافة السفلية للمحارة الوسطى، ليغذي الحاجز الأنفي. يجب التحكم بشكل جيد في شريان الحاجز الجانبي الخلفي لتجنب النزيف أثناء العملية الجراحية وبعدها. يتم تنفيذ هذا الإجراء بسهولة باستخدام جهاز كي معزول مزود بميزة الشافطة. نقطة أخرى مهمة في كي هذه المنطقة هي أنه إذا تم التخطيط لانهيار المحارة الوسطى في الجيب الوتدي في حالة تسرب السائل الدماغي الشوكي في نهاية الجراحة، فلا ينبغي حرق الوصلة السفلية الوحشية الخلفية للمحارة أثناء كيها. إذا تم الحفاظ على الاتصال السفلي الجانبي الخلفي للمحارة الوسطى، فيمكن قطع المحارة من الأمام إلى الخلف بمقص أنفي وإمالتها بعنيق نحو الخلف، أي في الجيب الكروي، باستخدام وصلتها الناعمة المحفوظة. يقع الحاجز الأنفي على بعد 1.5-2 سم من المنصة الوتدية والميكعة. بعد أن يتم فصله من أعلى إلى أسفل وتقسيمه جانبيًا، يمكن قطع 1 سم من الجزء الخلفي من الحاجز الأنفي المنفصل عن العظم الوتدي.  يتم أيضًا كي وتشريح الغشاء المخاطي حول الفوهة في الجانب المقابل، وبالتالي يمكن الحصول على تجويف عمل أكبر. كل من الفوهة والجدار الأمامي للجيب الوتدي مكشوفان بالكامل. أثناء تشريح وإزالة الغشاء المخاطي، يمكن استخدام أجهزة خاصة تعمل على تقسيم الغشاء المخاطي إلى قطع صغيرة وشفطها. باستخدام Kerrison rongeur، أو المثقاب عالي السرعة أو أدوات مماثلة، يتم إجراء بضع الوتدي الأمامي، بدءًا من الفوهة على الجانب المدروس والانتقال نحو الفوهة على الجانب الآخر. أثناء هذا الإجراء، لا ينبغي أن ننسى أن الشريان الوتدي الحنكي هو الشريان السفلي الجانبي ويجب حمايته (60) . لمنع تلف الهياكل الحيوية، لا ينبغي إزالة الجزء الجانبي من الفوهة والجدار السفلي الذي يشكل أرضية الجيوب الأنفية لطمس الجيوب الأنفية أثناء عملية الإغلاق. لا تكون حواجز الجيب الوتدي دائمًا في خط الوسط، لذا فإن معرفة تشريح الحاجز مسبقًا أمر مهم لتجنب فقدان مستوى خط الوسط. (الشكلان 5 و 9) نظرًا لاستخدامه عبر الأنف، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن المناظير ليست موازية لخط الوسط. في بعض الحالات، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى استئصال الحاجز الخلفي. ومع ذلك، كلما تم إجراء بضع الوتدي الأمامي على نطاق أوسع، كان من الأسهل التعامل مع الأدوات في مرحلة البيع (الأشكال 5 ب، 8، 9).

9.png

الشكل 9: بعد إجراء بضع الوتدي الأمامي، يمكن رؤية أرضية السرج في الداخل. يشير طرف الشفاط إلى الجدار الخلفي للكليفوس تحت السرج. هناك نتوء السباتي على كلا الجانبين. على يسار الشفاط، يُرى الحاجز داخل الجيوب، الذي يمتد عبر الجيب الوتدي، ملتصقًا بأرضية السرج والمنحدر الخلفي في الخلف. ويمكن رؤية نتوء السباتي على كلا الجانبين.

يجب استئصال الحاجز داخل الجيب الوتدي لإفساح المجال للوصول بسهولة إلى أرضية السرج. في بعض الأحيان تأتي الحواجز من الجانب الجانبي وتلتصق قاعدتها على نطاق واسع ببروز الشريان السباتي. يجب تقليلها بعناية باستخدام kerrisonr rongeur لأنها يمكن أن تسبب إصابة الشريان السباتي إذا تم كسر قواعدها. ليست هناك حاجة لإزالة تماما septs داخل الجيب الوتدي. يكفي كشف أرضية السيلار بأكملها. يجب تقييم الحاجز الموجود داخل الجيب الوتدي كهياكل دليلية تشريحية من خلال الفحص الدقيق للتصوير المقطعي للجيوب الأنفية الإكليلية والمحورية التي تم التقاطها قبل الجراحة. بعد إزالة الجدار الوتدي الأمامي، يجب تحديد كل من الحواف البصرية والسباتية، وكلا تجاويف الشريان السباتي، وقاعدة السرج. (صورة 10) تم حرق الغشاء المخاطي الوتدي من المنتصف و  يجب حمايتها عن طريق دفعها إلى كلا الجانبين. بهذه الطريقة، يمكن للبطانة المخاطية الطبيعية أن تتعافى بعد إعادة بناء أرضية السرج في نهاية الجراحة.  هناك منشورات توصي بالحفاظ على الغشاء المخاطي للجيب الوتدي قدر الإمكان وأن ينتشر الورم نحو قاعدة السرج بعد إخلائه. (33) قد يكون من الصعب تحديد قاع السرج داخل الجيب الوتدي عند وجود اختلافات تشريحية أو بسبب التأثير الكتلي للورم أو تشويه تشريح الوجه في ضخامة النهايات. يمكن أيضًا استخدام جهاز الملاحة لتأكيد المنطقة التشريحية (الشكل 10،11 أ، ب، ج). ويكتسب نظام الملاحة أهمية أكبر، خاصة في الحالات التي يتم فيها فقدان العلامات التشريحية بسبب تمدد الورم أو في الحالات التي سيتم إعادة إجراء العملية لها (61) .

قبل الانتقال إلى مرحلة البيع، يجب تحضير كلتا فتحتي الأنف كما هو موضح أعلاه، بحيث يمكن إدخال المنظار إلى الجيب الوتدي من كلا فتحتي الأنف، وذلك لضمان دراسة فتحة المنخر. أولاً، نستخدم فتحة الأنف اليسرى للعثور على فتحتي الجيب الوتدي وإزالة الوجه الأمامي للجيب الوتدي باستخدام Kerrison rongeurs. وبمجرد وجود مساحة عمل كافية داخل الجيب الوتدي، ندخل فتحة الأنف الأخرى ونضع المحارة الوسطى الأخرى بشكل جانبي. لتوفير سهولة الوصول إلى داخل الجيب الوتدي. في هذه المرحلة، بما أن الحافة الخلفية للحاجز الأنفي تلوث طرف المنظار، قم بالعض على بعد 0.5 سم من الجزء الخلفي للحاجز الأنفي لتوفير مساحة عمل وإضاءة أوسع. نقوم بإجراء عملية الاستئصال مع المقرعين (الغيبة).

مرحلة السيلا: الخطوة الأولى في هذه المرحلة هي أولاً فتح أرضية السيلا بشكل صغير ومن ثم توسيع العيب بمساعدة kerrison reongeurs. (صورة 10). نظرًا لأن هذه المنطقة تضعف أحيانًا بسبب الورم، فقد يكون من السهل الوصول إلى الهدف في الأورام الغدية العملاقة.

10.png

الشكل 10: استئصال واسع لأرضية السيلا.

11a.png
11b.png

الصورة 11 ب

الصورة 11 أ، ب: قد تكون أرضية سيلا مختلفة من الناحية التشريحية في بعض الحالات. في هذه الحالة مع قاعدة سيلا مختلفة، تم إجراء استئصال العظم بعد تحديد موقعه عن طريق الملاحة.

11c.png

الصورة 11 ج: بمساعدة الملاحة المقطعية أثناء العملية، يتم الوصول أولاً إلى الجدار الأمامي للجيب الوتدي (الصور العلوية)، ثم يتقدم داخل الجيب ويتم الوصول إلى أرضية السرج وتأكيدها عن طريق الملاحة (الصور السفلية).

في الحالات التي لا يوجد فيها تدمير للعظام، قد يكون من الضروري استخدام مثقاب عالي السرعة أو إزميل مطرقة. باستخدام الميزة البصرية للمنظار، يمكن فتح الجافية لأرضية السرج على نطاق أوسع ويمكن توسيع فتحة أرضية السرج بمساعدة Kerrison rongeur لإخلاء المزيد من الورم والحصول على فهم أفضل للتشريح، حتى حدود كلا الانتفاخات السباتية. (الشكل 11،12). يعد فتح أرضية السرج على نطاق واسع مفيدًا بشكل خاص في الأورام الغدية العملاقة. ومع ذلك، بعد تحديد حدود الورم الحميد بمساعدة التنقل في الأورام الغدية الدقيقة داخل السرج والتي تظهر بوضوح في التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة على الجانب الأيمن أو الأيسر،  ونجد أنه يكفي إحداث خلل في قاعدة السرج بما يكفي لإزالة الورم الحميد. إذا كانت الفتحة التي أنشأناها في قاعدة السرج أثناء الجراحة غير كافية لإزالة الورم الحميد، فيمكننا استخدام طريقة أكثر تدخلاً لتوسيع الخلل حسب الحاجة. نحن نعتبره نهجا.

12.png

الشكل 12: بعد إزالة أرضية السرج باستخدام كيريسون، تبرز كبسولة الورم الموجودة بالداخل إلى الخارج.

هناك منشورات توصي بإجراء ثقب الجافية لتحديد موقع الجيوب الأنفية الكهفية قبل شق الجافية.  يتم تخثر الجافية بثنائي القطب عند الضرورة.  بعد كي الجافية باستخدام ثنائي القطب، يمكن توسيع الشق لأعلى ولأسفل لتوفير أكبر مساحة عمل ممكنة. يتم إخلاء الورم باستخدام أدوات يدوية بالمنظار باستخدام تقنية جراحية مجهرية معروفة (5) (الصورة 13) دكتور في استئصال أورام الغدة النخامية. طريقة تدليك الورم بالشفاطات المزدوجة، التي عرفها أمين قسام، هي طريقة تدليك الورم بالشفاطات المصممة بمختلف العرض والميل، وتفريغها، ثم إيجاد حدود الورم في المستوى العنكبوتي ومن ثم تشريحه. وفقًا لهذه الطريقة، يتم أيضًا استخدام شفاطة مزدوجة لإزالة الورم الحميد. ومع ذلك، هذه الطريقة تستغرق وقتا طويلا للغاية. الطريقة التي نستخدمها هي أخذ خزعة من الورم الحميد أولاً كلما أمكن ذلك بعد فتح الجافية. الأورام الغدية ذات القوام الناعم تترك نفسها بمجرد فتح السرج الجافية بنبض الدماغ. لهذا السبب، من الضروري تحذير الفريق الجراحي عند فتح أرضية السرج والحفاظ على مقرضة الغدة النخامية وحاوية الخزعة اللازمة جاهزة لإجراء خزعة سريعة. خلاف ذلك، قد يذهب الورم الحميد، الذي يتدفق إلى الجيب الوتدي بالدم، إلى الشافطة ولا يجوز أخذ الكمية المطلوبة من القطع لعلم الأمراض.  ما يقرب من نصف أورام الغدة النخامية ليست لينة جدًا في الاتساق. . في هذه الحالة، نقوم أولاً بتصريف الكتلة من الجزء الأوسط باستخدام مكشطة حلقية وإزالة الأجزاء المفرغة باستخدام مقراض الغدة النخامية لتوفير العينات المرضية. بعد أخذ العينة المرضية، نحاول إخلاء حواف الورم قدر الإمكان بمساعدة الشافطة. إذا وصل الورم إلى الشافطة بسهولة، فمن الأسهل تصريف الورم الحميد. ومع ذلك، إذا لم يكن من السهل استخدام الشفاط، يقوم مساعد جراح الأعصاب بالتوجيه عن طريق الإمساك بالمنظار، ويأخذ جراح الأعصاب الذي يجري العملية الشفاط في يده اليسرى ويأخذ بالتناوب المكشطة الحلقية وأداة الغدة النخامية في يده اليمنى، ويكشطها. الورم الحميد من الأطراف وإزالته بجهاز الغدة النخامية. وفي الوقت نفسه، يوجد منظار داخلي في الأعلى وشفط في الأسفل في فتحة الأنف اليمنى، ومكحت حلقي أو جهاز الغدة النخامية في فتحة الأنف اليسرى. نظرًا لأن الإدراك ثلاثي الأبعاد لجراح الأعصاب يتكيف مع عمق الشفاط الذي يحمله باليد اليسرى أثناء الجراحة، فإن اليد اليمنى لجراح الأعصاب يمكنها تشغيل أدوات مثل مكشطة ريج، أو مقراضة الغدة النخامية، أو مقراضة القرنية في فتحة الأنف اليسرى للمريض بسهولة ودون الإضرار المناطق المحيطة. (صورة 14) ويمكن أيضًا استخدام التشريح بنفث الماء أو الشافطة بالموجات فوق الصوتية لإخلاء الأورام الصلبة (46) (47). من أجل تجنب إتلاف ICAs الجانبية في إزالة الأورام الغدية العملاقة، يمكن استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر قبل أو بعد فتح الجافية أثناء إزالة الورم. (صورة 15)

13.png

الصورة 13: إزالة الورم الحميد باستخدام تقنية الشفاط والمجارف الحلقية

14.png

الشكل 14: استخدام المنظار والقبضة من قبل جراح أعصاب واحد أثناء مرحلة الأنف من الجراحة. يوجد منظار في اليد اليسرى وشفاط وكي في اليد اليمنى. تتم دراسة فتحة الأنف اليسرى للمريض.

15.png

الشكل 15: تحديد موضع ICA أفقيًا أثناء إخلاء الورم بعد فتح الجافية أثناء الجراحة باستخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية دوبلر.

يتم فحص المناطق العلوية وشبه النجمية المتبقية بمنظار داخلي بزاوية 30-45 درجة ويتم إخلاء البقايا بتوجيه من المنظار. إذا كان ذلك متاحًا، يمكن فحص هذه المناطق باستخدام جهاز الملاحة أو التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية. وبهذه الطريقة يمكن تحديد ما إذا كان هناك ورم متبقي في المناطق المشتبه بها.

عند فحصه بعناية قبل الجراحة، يمكن رؤية الجانب الذي يوجد فيه الورم الحميد في الغدة النخامية. (صورة رقم 16)  من الممكن التمييز بين الورم الحميد في الغدة النخامية وأنسجة الورم أثناء الجراحة في جميع الحالات تقريبًا. تتوسع الغدة النخامية نفسها في نهاية الجراحة كبنية حمراء وعائية للغاية. (الشكل 16، 17 أ، ب، ج). ومع ذلك، في بعض حالات الورم الحميد العملاق، قد يصبح نسيج الغدة النخامية ممتدًا ورقيقًا للغاية وينتشر على سيلا الحجاب الحاجز كغشاء يشبه العنكبوتية. عند رؤية أنسجة الغدة النخامية الطبيعية، يجب الحفاظ عليها قدر الإمكان في الأورام الغدية غير الوظيفية. إذا تمت محاولة تحريك الغدة النخامية نفسها باستخدام مكشطة أو شفاطة بعد إزالة الورم الحميد، فمن المحتمل جدًا الإصابة بمرض السكري الكاذب المؤقت بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، يتم اكتشاف مرض السكري الكاذب عن طريق مراقبة البول كل ساعة ويتم التحكم فيه عن طريق إعطاء جرعة واحدة من نصف أو أمبولة واحدة من مينيرين. في الأورام الغدية النشطة بالهرمونات والتي تسببت في مرض كوشينغ أو ضخامة النهايات، نقوم باستئصال الأجزاء المجاورة والملتصقة من الورم الحميد من الغدة النخامية عن طريق الحرق بثنائي القطب للقضاء على الغزوات المجهرية.

يتم بعد ذلك إجراء مناورة فالسالفا للتأكد من عدم وجود نزيف أو تسرب للسائل الدماغي الشوكي. في الأورام الغدية الكبيرة، عندما تتم إزالة الورم بالكامل من الوسط والأعلى، يسقط الحجاب الحاجز بشكل أكبر ويبرز في الجيب الوتدي. (الشكل 18) في هذه الحالة، يبقى الورم المتبقي في الأخاديد السباتية الجانبية. لهذا السبب، من الناحية الاستراتيجية، في الأورام الغدية الكبيرة، يجب أولاً إخلاء الورم الحميد من الجزء السفلي عند قاعدة السرج، ثم من الأخاديد السباتية الجانبية اليمنى واليسرى، ثم توجيهه للأعلى وأجزاء الورم الحميد المجاورة. يجب إزالة السرج الحجابي باستخدام مكشطة حلقية أو شافطة. بعد انهيار سيلا الحجاب الحاجز وبروزه، يكون من الصعب للغاية استئصال الورم الحميد المتبقي عن طريق دفع قطع القطن أو الشرائط إلى الداخل. إذا لم يكن هناك تسرب للسائل الدماغي الشوكي، فإن الصراع مع سيلا الحجاب الحاجز عادة ما يؤدي إلى حدوث ثقوب في سيلا الحجاب الحاجز وتسرب السائل الدماغي الشوكي. في هذه الحالة، إذا كان الورم الحميد غير فعال وتمت إزالة 90٪ من الورم الحميد، أي إذا تم إجراء تخفيف الضغط الكافي لسلامة المسارات البصرية، فيمكن البدء في الإغلاق. (الصور 20، 21، 22، 27، 28)

16.png

الصورة 16:  صور التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والإكليلي للورم الحميد في الغدة النخامية الذي يفرز هرمون النمو لدى مريض مصاب بتضخم الأطراف.  تُرى أن الغدة النخامية نفسها قد تم إزاحتها من الخلف إلى الأعلى داخل السرج، مع الاحتفاظ بتباين شديد في صور التصوير بالرنين المغناطيسي المعززة بالتباين. عند استئصال الورم بالمنظار من داخل الأنف، يبرز الورم في الجيب الوتدي ويظهر باللون الأحمر الداكن عند طرف الشافطة.

17a.png

الشكل 17 أ: الاستئصال بالمنظار للورم الغدي النخامي الذي دمر السرج وتقدم نحو الجيب الوتدي، مسترشدًا بالملاحة. تصور أنسجة الورم داخل الجيب الوتدي في الصورة أثناء العملية.  تم تأكيد أنسجة الورم عن طريق الملاحة.

17b.png

الشكل 17ب: بعد إزالة أنسجة الورم الممتدة إلى الجيب الوتدي، يتم إدخال السرج وإخلاء الورم الحميد في الغدة النخامية. يتم أيضًا تأكيد وجود أنسجة الورم داخل السرج عن طريق الملاحة.

17c.png

الشكل 17ج: تتم رؤية إزالة الورم خطوة بخطوة بمساعدة نظام التنقل (العمود الأيسر) ونظام التصوير بالرنين المغناطيسي (العمود الأيمن) أثناء العملية.

18.png

الشكل 18: أثناء إزالة الورم الحميد العملاق، برز سيلا الحجاب الحاجز. يمكن رؤية الغدة النخامية الرقيقة متصلة بسرج الحجاب الحاجز. تتم محاولة إزالة قطع الورم الحميد الموجودة في الأخدود السباتي بين السرج الحجاب الحاجز والشريان السباتي باستخدام الشافطة المنحنية.

19.png

الشكل 19 أ، ب: صور التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والإكليلي المحسنة قبل الجراحة للورم الغدي الكبير. الشكل 19 ج، د: أقسام التصوير بالرنين المغناطيسي السهمي والإكليلي المعززة على النقيض لنفس المريض في الشهر الثالث بعد العملية الجراحية. الشكل 19 هـ: بعد إزالة الورم الحميد تمامًا، برز سيلا الحجاب الحاجز في الجيب الوتدي. لقد أظهرت سيلا الحجاب الحاجز البارز على الجانب برسم مثل كرة القدم.

20.png

الشكل 20: الإزالة الكاملة للورم الكبير في الغدة النخامية خطوة بخطوة بمساعدة نظام التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء العملية.

21.png

الشكل 21: صور التصوير بالرنين المغناطيسي لليوم الأول قبل الجراحة وبعدها للورم الحميد الكلي غير الوظيفي في الغدة النخامية

22.png

الشكل 22: صور التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة وبعد العملية الجراحية للورم الحميد الكلي غير الوظيفي في الغدة النخامية

23.png

الصورة 23/1: رؤية الصور المحورية والسهمية والإكليلية للورم الغدي على شاشة الملاحة في جراحة الورم الحميد في الغدة النخامية.

23b.png

الصورة 23/2: تظهر الصور مراحل مختلفة من إزالة الورم الحميد على شاشة الملاحة.

23c.png

الصورة 23/3: في هذه الجراحة، يظهر الجزء الداخلي من الجيب الوتدي والمحارة الوسطى المتهدمة والتشوانا بعد سقوط المحارة الوسطى أثناء الإغلاق.

إغلاق وإعادة بناء قاعدة سيلا

إذا تم رؤية سيلا الحجاب الحاجز ولوحظ تسرب السائل الدماغي الشوكي، يتم وضع الأنسجة الدهنية في السيلا في المنطقة التي يوجد بها التسرب ويتم حظر التسرب (الشكل 24،25،26). من أجل السيطرة على النزيف داخل السرج، من المفيد جدًا لف طبقة رقيقة من Surgicel فوق الأنسجة الدهنية ووضعها داخل السرج. يمكن وضع قطع صغيرة من سبونجوستان في الجيب الوتدي. يمكن أيضًا استخدام السديلة الأنفية الحاجزية الوعائية أو المحارة الوسطى لتغطية ومنع ناسور السائل الدماغي الشوكي (10) (17) (30) (59).

بمجرد إزالة الورم الحميد في الغدة النخامية، تبدأ مرحلة الإغلاق. يختلف الإغلاق وإصلاح أرضية السرج اعتمادًا على ما إذا كان الورم الحميد هو ورم غدي صغير أو ورم غدي كبير أو ورم غدي عملاق وما إذا كان هناك تسرب في السائل الدماغي الشوكي أثناء الجراحة، وما إذا كان هناك تسرب في السائل الدماغي الشوكي بسبب ثقب في الحجاب الحاجز، أو تسرب في السائل الدماغي الشوكي بسبب لخلل كبير في سيلا الحجاب الحاجز أو تسرب في السائل الدماغي الشوكي بسبب فتح أرضية البطين الثالث ويجب أن يتم ذلك بالطرق.  النقطة المشتركة في الإغلاق هي التخطيط لعملية الإغلاق طبقة تلو الأخرى.

  1. الطبقة: قبل الإغلاق، وضع الدهون حسب حجم التجويف في السرج يقلل من خطر تسرب السائل الدماغي الشوكي بعد العملية الجراحية. يعد وضع الجراحيسيل في الزيت داخل السرج، مع أو بدون لف، مفيدًا للغاية أيضًا في السيطرة على النزيف الصغير المتسرب داخل السرج. في الأورام الغدية الدقيقة، لا يجوز وضع الدهون في السرج. في بعض الأحيان يبرز الحجاب الحاجز إلى الخارج من العيب الموجود في قاعدة السرج بسبب الضغط. في هذه الحالة لا يمكن وضع الزيت بالداخل. إذا لم يكن من المرغوب ملء الحجم الكبير جدًا المتكون بعد استئصال الأورام الغدية الليفية العملاقة بالدهون، فيمكن ضغط الأنسجة اللاصقة في السرج بالإضافة إلى الأنسجة الدهنية لمنع تسرب السائل الدماغي الشوكي عن طريق خلق مساحة ميتة كبيرة في السرج .

  2. الطبقة: إصلاح الجافية فوق الجافية (طبقة البطانة): وضع الجافية بين الجافية داخل السيلا والسيلا. (الشكل 23/2ك، 24) قد تكون الجافية إما طعمًا خيفيًا ليحل محل الجافية، أو اللفافة العريضة المأخوذة من منطقة الفخذ الجانبية، أو اللفافة المأخوذة من جدار البطن الأمامي. نحن نفضل استخدام الطعم الجافوي البشري إذا لم يكن هناك تسرب للسائل الدماغي الشوكي أو عيب كبير في الحجاب الحاجز عن طريق أخذ اللفافة من جدار البطن الأمامي.

  3. الطبقة: من أجل إصلاح الخلل العظمي في قاعدة السرج، يتم وضع قطعة من العظم تم أخذها وتخزينها في بداية الجراحة في قاعدة السرج. (الشكل 23/2 ل، 25) إعادة بناء العظام ليست خطوة إلزامية. أجرينا إعادة بناء العظام في ثلث الحالات.

  4. إصلاح الغشاء المخاطي للجيب الوتدي: (طبقة Onlay - دعم جانب السرج الذي يواجه الجيب الكروي) لهذا الغرض، نستخدم إما طعم الجافية البشري أو اللفافة، كما هو الحال في إصلاح الجافية فوق الجافية. نقوم بنشر الجافية أو اللفافة في الجيب الوتدي عند قاعدة السرج.  (صورة 25)

  5. لصق الكسب غير المشروع: لمنع الجافية الموضوعة داخل الجيب الوتدي من الانزلاق وهجرة الكسب غير المشروع، يمكن استخدام إما مادة الكولاجين (Tachocomb) ذات الجانب اللاصق أو كمية صغيرة من الأنسجة اللاصقة. نعتقد أن استخدام لاصق الأنسجة في هذه المرحلة ليس مناسبًا إذا كان هناك تسرب للسائل الدماغي الشوكي أثناء العملية، لأنه سيخلق مساحة ميتة في الجيب الوتدي بدلاً من وظيفة الترابط الخاصة به ويمنع تطور الأنسجة الحبيبية من خلال ملامسة الأنسجة. ومع ذلك، يمكن استخدام طبقة رقيقة جدًا من لاصق الأنسجة للتثبيت المؤقت فقط.

  6. انقلاب المحارة الوسطى المعنقة: إذا كان هناك عيب كبير في السرج الحجابي أو إذا تم إجراء جراحة الغدة النخامية عبر الجمجمة من قبل، فإن المحارة الوسطى تميل إلى قاعدة السرج نظرًا لوجود خطر كبير لتسرب السائل الدماغي الشوكي عالي التدفق، وإلا فإن هذه الخطوة لم يتم تنفيذها. (الشكل 23/1،2،3) نستخدم عادة المحارة الوسطى اليسرى. في بداية الجراحة، يتم حرق المحارة الوسطى الجانبية بواسطة شفاطة من نقاط الالتصاق العلوية من الأمام إلى الخلف ثم يتم تحريرها، مما يترك عنيقًا في المنطقة الخلفية السفلية. يتم تغذية المحارة الوسطى جزئيًا عن طريق الفرع الغربالي للشريان العيني، ولكنها تتلقى تغذيتها الرئيسية من الفرع الوتدي الحنكي للجزء الجناحي الحنكي من الشريان الفكي العلوي. عدم حرق الجزء الناعم حيث تتصل المحارة الوسطى بالتجويف الأنفي، بجانب الفوهة الوتدية، يسمح بتغذية كافية للسويقة.  من الخلف، تميل المحارة الوسطى، التي تُترك عنيقتها سليمة ويتم تحرير حافتها العلوية، طوليًا إلى داخل السرج وتتكئ على قاعدة السرج لدعمها من الخارج.

  7. دوران رفرف الحاجز المعنق: (26) إذا لم يكن هناك عيب كبير جدًا في السرج البطيني ولم يتم فتح قاعدة البطينات الثلاثة، أي إذا لم يكن هناك احتمال لتسرب السائل الدماغي الشوكي عالي التدفق، فلا يتم تطبيق هذه الخطوة. (الشكل 28 أ، ب، ج، د، هـ) الشريان الأنفي الحاجز هو فرع من شريان الحاجز الخلفي ويرتبط الغشاء المخاطي للحاجز على جانبي الحاجز الأنفي بهذا الشريان القادم من جانبه. يغذي. يتم كشط الغشاء المخاطي للحاجز الأنفي عن طريق حرقه باستخدام شفاطة من الخلف إلى الأمام، ومن الأسفل ومن الخلف إلى الخلف، مع الحفاظ على الشريان الأنفي الحاجز. اعتمادًا على حجم العيب المراد إغلاقه، يتم تحضير الغشاء المخاطي للحاجز الأنفي بشكل جانبي، مع ترك سويقته سليمة، ووضعه على منطقة العيب. يمكن ترك الحاجز الأنفي عارياً. ثم يتم تغطية الحاجز الأنفي بطبقة حبيبية رقيقة.

  1. ملء الجيب الوتدي بالدهون: نقوم بطمس الجزء الداخلي من الجيب الوتدي بالدهون المأخوذة من منطقة البطن لمنع الطبقة الجافية التي توضع من الخارج والملصقة مؤقتاً لمنعها من التقشر، من الهجرة مع السائل الدماغي الشوكي الذي قد يتسرب من الداخل ولدعم إعادة الإعمار من الأسفل حتى يتطور التحبيب. (صورة 25) يذوب هذا النسيج الدهني خلال 3-6 أشهر ويصبح الجزء الداخلي من الجيب الوتدي فارغاً.

  2. لاصق الأنسجة: هو طلاء الجدار الأمامي للجيب الوتدي المطموس بالدهون بمادة لاصقة الأنسجة. (الصورة 26) عند الضغط على المادة اللاصقة للأنسجة لا ينبغي التعجل، بل يجب الضغط عليها ببطء ومن الضروري التأكد من عدم تدفق المادة اللاصقة إلى داخل الشوانا. بعد عصر المادة اللاصقة، من الضروري التأكد من أن مجرى الهواء والأنف مفتوحان.

  3. مرحلة الأنف: لا نضع السدادات القطنية في الأنف. يتم دفع الحاجز الأنفي، المنحرف جانبيًا، بحافة الشافطة أثناء التحكم في الشوانا من فتحة الأنف المقابلة. يتم وضعه مرة أخرى في خط الوسط. بعد التحقق مما إذا كانت القناة مفتوحة للنزيف وممر الهواء  تم إنهاء الجراحة. إذا لزم الأمر، يمكن إنشاء حاجز أمامي عن طريق تضخيم قسطرة نيلاتون. لم نعد نستخدم أساليب تقديم الدعم عن طريق نفخ البالون داخل الأنف أو حشو فتحتي الأنف بمادة ميروسيل.

  4. تركيب التصريف القطني المستمر: إذا حدث تسرب للسائل الدماغي الشوكي أثناء العملية بسبب عيب كبير في سيلا الحجاب الحاجز و/أو تم فتح أرضية البطين الثالث، أو إذا كان المريض قد خضع سابقًا لعملية عبر الجمجمة، يتم وضع المريض على التصريف القطني من أجل 3 أو 5 أيام لمنع تسرب السائل الدماغي الشوكي.

24.png

الشكل 24: فتح أرضية السرج واستئصال الورم (الصور العلوية)، وإغلاق أرضية السرج باستخدام طعم اللفافة (الصور السفلية).

25.png

الشكل 25: إصلاح أرضية السرج باستخدام اللفافة والأنسجة الدهنية والأنسجة اللاصقة (Duraseal®)

26.png

الصورة 26: بعد إزالة الورم، يتم إغلاق قاعدة السيلا ويتم وضع لاصق الأنسجة (Duraseal®) عليها.

27.png

الصورة 27: المريض، الذي خضع سابقًا لاستئصال الورم الحميد في الغدة النخامية عبر الجمجمة، خضع لاستئصال الورم عبر الأنف بالمنظار تحت التوجيه الملاحي.

28.png

الشكل 28 أ، ب، ج، د: يتم إخلاء الجزء من حالة الورم الحميد في الغدة النخامية المعاد تشغيله والممتد إلى البطين الثالث بمساعدة المنظار. أ، يُرى الورم الغدي الذي يملأ البطين الثالث. يوضح الشكل B استخدام الكي ثنائي القطب عند الضرورة أثناء إزالة الورم الحميد. ج، منظر للغرفة من داخل السرج بعد إزالة الكتلة في البطين الثالث. د، بعد استئصال الورم الحميد الذي يملأ البطين الثالث، يتم رؤية جدران البطين وثقبة مونرو والضفيرة المشيمية عن كثب.

الشكل 28e: منذ أن تم فتح البطين الثالث بعد الإزالة الجزئية للورم الحميد العملاق والغزوي، تم استخدام تقنية رفرفة الحاجز المعنقة للإغلاق.

 

مميزات الجراحة بالمنظار

أهم ميزة للمنظار؛ إنه مجال رؤية بانورامي واسع وذو زاوية يتم توفيره من خلال الإضاءة النشطة التي يوفرها مصدر ضوء يقترب مباشرة من الحالة المرضية، ونظام عدسات من الألياف الضوئية وكاميرات مزودة بميزات مستشعر صور محسنة وحساسة للغاية (أكثر حساسية للضوء بمقدار 15 مرة من التصوير الفوتوغرافي القياسي) فيلم). وبهذا يتم التعرف على أهم الهياكل التشريحية التوجيهية، خاصة في الممر الجراحي عبر الوتدي؛

• تورم الشريان السباتي

• الانتفاخ البصري

• يمكن رؤية تقاطع الشريان السباتي البصري بوضوح.

بهذه الطريقة، لا تنحرف هياكل خط الوسط، ويمكن فتح قاعدة السرج بالكامل، ويتم تجنب التأثيرات الإشعاعية للتنظير الفلوري للذراع C، والذي يستخدم للتأكد من خط الوسط في الجراحة المجهرية. بالإضافة إلى ذلك، أثناء وبعد تخفيف ضغط الورم، يمكن رؤية جميع الجدران داخل السرج ويمكن رؤية أنسجة الورم المتبقية وتنظيفها باستخدام المنظار الزاوي. عندما يكون هناك تسرب محتمل للسائل الدماغي الشوكي، يمكن رؤية موقع التسرب بالمنظار ويمكن إجراء انسداد أكثر أمانًا. نظرًا لاستخدام الفتحات التشريحية الطبيعية بشكل عام، يمكن إجراء عمليات إعادة العملية بسهولة شديدة أثناء التدخل بالمنظار. بالإضافة إلى ذلك، باستخدام المنظار الزاوي، يمكن ملاحظة أنسجة الغدة النخامية الطبيعية متكئة على الحائط بعد إفراغ الورم في السرج. لا يوجد شق تحت الشفة أو الأنف في هذه التقنية. ولذلك فإن مضاعفات الأسنان أو اللثة أو الجيوب الأنفية تكون في حدها الأدنى.29) (30) (41بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لعدم فصل الغشاء المخاطي للحاجز، لا يتم وضع سدادة قطنية، لذلك يتنفس المرضى بشكل أكثر راحة وسهولة في فترة ما بعد الجراحة. في هذا النهج، إذا لم تكن هناك مضاعفات، يمكن خروج المرضى في اليوم الأول بعد العملية الجراحية، بشرط إجراء فحوصات الهرمونات في العيادة الخارجية.

عن طريق حماية الحاجز الأنفي والغشاء المخاطي في التدخل عبر الوتدي بالمنظار.

• الوجه والصداع، ويشاهد في 35% بسبب حشوة الأنف.

• التهاب الأنف الضموري،

• ثقب الحاجز،

• نقص الشم، فقدان الشم،

• اضطراب حسي سنخي،

• تجنب حدوث مضاعفات مثل تشوه جسر الأنف.

 

سلبيات

وبما أنه يمكن توفير صور ثنائية الأبعاد فقط بالمنظار الداخلي، فإن أولئك الذين لم يعتادوا على الجراحة بالمنظار قد يواجهون صعوبات. جودة الصورة ثلاثية الأبعاد بالمنظار، بما في ذلك العمق المستخدم في استخدام المجهر، غير متوفرة في المنظار. نظرًا لأنها ثنائية الأبعاد ويتم عرضها على الشاشة، يتم الحصول على صورة ذات وضوح ووضوح أقل نسبيًا. بالإضافة إلى ذلك، يقوم جسم المنظار بتضييق الممر الجراحي، مما يوفر مساحة أقل للمناورة، ويمكن إدخال عدد أقل من الأدوات الجراحية في المنطقة. أثناء العمل بالمنظار، يجب على الجراح استخدام يد واحدة فقط أثناء العملية لأنه يمسك المنظار بيد واحدة. في الجراحة القياسية، من الممكن للجراح استخدام كلتا يديه تحت المجهر. يذكر جو أنه من الممكن للجراح استخدام كلتا يديه مع الأجهزة المساعدة التي يمكنها الحفاظ على استقرار المنظار. في البداية تكون مدة العملية أطول مقارنة بالجراحة التقليدية خلال فترة التكيف في الحالات الأولى، ولكن هذه المدة تصبح أقصر بكثير مع اكتساب الخبرة.

في حالة إعادة جراحة أورام الغدة النخامية التي تم إجراء جراحة لها سابقًا، تكون الجراحة محفوفة بالمخاطر ويكون التوجيه صعبًا بسبب تعطل الهياكل التشريحية والعلامات. وفي هذه الحالة يجب استخدام أنظمة الملاحة. يقوم نظام الملاحة بتوجيه الجراح، مما يوفر استئصالًا أوسع وأكثر جذرية ويحافظ على الهياكل العصبية والأوعية الدموية المهمة (الشكل 11ج، 17 أ، ب، ج، 20،). عند إجراء الاستئصال بالمنظار، خاصة في أورام الغدة النخامية العملاقة الممتدة إلى البطين الثالث، يجب استخدام نظام ملاحي ويجب توفير التوجيه الجراحي في كل مرحلة (الشكل 23،27،29). بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأن خطر سيلان الأنف بعد العملية الجراحية مرتفع في مثل هذه الحالات التي يتم فيها فتح البطين، فيجب إجراء عملية الإغلاق بعناية فائقة ويجب تطبيق التصريف القطني بعد العملية الجراحية على المريض.

مضاعفات الجراحة بالمنظار

  1. المضاعفات المتعلقة بالنهج الجراحي:

    1. الأنف: قد يحدث النزيف من الفروع المخاطية للشريان الوتدي الحنكي. قد يحدث نقص حاسة الشم أو فقدان حاسة الشم (قد يتطور بسبب التخثر المفرط في الغشاء المخاطي للحاجز الأنفي العلوي). إذا تم استخدام المنظار، قد يحدث ثقب في الحاجز الأنفي.

    2. الجيب الوتدي: قد يحدث التهاب الجيوب الأنفية والقيلة المخاطية. يجب الانتباه إلى انتفاخ الشريان السباتي ويجب تجنبه عند العمل في الشريان السباتي. قد يتطور النزيف أو تمدد الأوعية الدموية الكاذب بسبب إصابة الشريان السباتي.

    3. فوق وتحت النجوم: قد يحدث نزيف تحت العنكبوتية، إصابة الأوعية الدموية، ورم دموي، ضعف البصر. الأسباب الأكثر شيوعًا للنزيف والأورام الدموية هي إصابات الشرايين الدماغية الأمامية والخلفية أو الشرايين المتصلة الأمامية. في بعض الأحيان يتطور تمدد الأوعية الدموية الكاذب بسبب هذه الإصابات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أيضًا رؤية احتشاء عضلة القلب في المنطقة التي يغذيها الشريان المصاب في الفترة المتأخرة. بادئ ذي بدء، يجب إيقاف النزيف بطرق بسيطة مثل التخثر والجراحة. إذا لم ينجح ذلك وحدث ورم دموي خطير، فيجب إجراء عملية بضع القحف الطارئة للمريض، ويجب إخلاء الورم الدموي وإيقاف النزيف. بعد الجراحة، يجب إجراء تصوير الأوعية لمعرفة سبب النزيف والكشف عن أمراض الأوعية الدموية الأخرى، إن وجدت. إذا لزم الأمر، ينبغي تطبيق العلاج بطرق الأوعية الدموية. سبب ضعف البصر هو إصابة العصب البصري. لتجنب ذلك، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للانتفاخ البصري.

    4. مضاعفات الغدد الصماء:

      1. فشل الغدة النخامية الأمامي: قد يظهر قصور الغدة النخامية.

      2. فشل الغدة النخامية الخلفي: مرض السكري الكاذب هو المضاعفات الأكثر شيوعا.

    1. داخل النجوم: قد يحدث ناسور السائل الدماغي الشوكي واسترواح الرأس. في حالات نادرة، قد تحدث إصابة في الأوعية الدموية وورم دموي. ومع ذلك، فإن المشكلة الأكثر شيوعًا بعد العملية الجراحية هي تسرب السائل الدماغي الشوكي. تم الإبلاغ عن حدوثه بنسبة 1-4٪. في الظروف العادية، لا يُتوقع حدوث تسرب للسائل الدماغي الشوكي عندما لا يتم فتح النظام فوق التصالبي. ومع ذلك، نظرًا لكبر حجم الورم فوق السرج، فقد يحدث تسرب للسائل الدماغي الشوكي أثناء إخلاء الورم. في هذه الحالة، يتم تغطية السرج الحجابي التالف بطعم من اللفافة البطنية المأخوذة من جدار البطن أو اللفافة العريضة، إذا بقي السرج فارغًا، يتم ملؤه بالأنسجة العضلية، ويتم تقوية قاعدة السرج بعظم حاجز صغير، ويتم السرج القاعدة مغطاة بمادة لاصقة من الفيبرين. يتم وضع المريض على نظام التصريف القطني ويستمر التصريف لمدة 2-5 أيام حسب الحالة. يوصي جو بمسح الأنسجة الدهنية في البطن والجيب الوتدي بعد إصلاح عيب أرضية السرج عن طريق تطعيم العظام، ويذكر أنه واجه تسربًا في السائل الدماغي الشوكي في حالة لم يقم فيها بمسح الدهون (35) (34بالإضافة إلى ذلك، فإن إعادة البناء باستخدام سديلة أنفية الحاجزية أو طعم المحارة الأنفية يمنع أيضًا ناسور السائل الدماغي الشوكي. في حالات نادرة، قد يتطور التهاب السحايا بسبب تسرب السائل الدماغي الشوكي. (27) لذلك من المهم لهؤلاء المرضى أن يعالجوا بالمضادات الحيوية لفترة طويلة.

سكتة الغدة النخامية

تصف سكتة الغدة النخامية صورة سريرية حادة مصحوبة بصداع وقيء وفقدان البصر وشلل العين والارتباك. يمكن رؤية مناطق احتشاء صغيرة ونزيف داخل الورم الحميد في دراسات التصوير أو الجراحة أو الفحص النسيجي المرضي، ولكن نظرًا لأن هذه عادة ما تكون بدون أعراض، فإنها لا تسبب سكتة الغدة النخامية.

تم الإبلاغ عن أول حالة نزيف كارثي في ورم غدي في الغدة النخامية من قبل بيرس بيلي في عام 1898. (2) في عام 1950، بروغام وآخرون. لقد حددوا عيادة سكتة الغدة النخامية في 5 حالات من خلال مراجعة الأدبيات السابقة.

يمكن أن تحدث سكتة الغدة النخامية بسبب احتشاء حاد أو نزيف في ورم غدي في الغدة النخامية، ويستخدم أيضًا لوصف النزيف في الغدة النخامية، التي تحتوي على ورم (الشكل 29). تم الإبلاغ عن السكتة الدماغية في أورام الغدة النخامية وكذلك الأورام القحفية البلعومية وحالات التهاب الغدة النخامية اللمفاوي. (58) في حين أن عيادة سكتة الغدة النخامية يمكن أن تتطور في غضون ساعات، يمكن أن تظهر عيادة سكتة الغدة النخامية لمدة تصل إلى يومين. الفيزيولوجيا المرضية لها غير معروفة.

تم الإبلاغ عن حدوث نزف ونخر بدون أعراض في أورام الغدة النخامية بنسبة 14-22٪، ولكن تم الإبلاغ عن حدوث سكتة الغدة النخامية المصحوبة بأعراض سريرية كما هو موصوف تتراوح بين 0.6-9.1٪ في أورام الغدة النخامية المعالجة جراحيًا. (62) (57)

على الرغم من أن سكتة الغدة النخامية عادة ما تكون عفوية، إلا أنها ارتبطت بالعديد من الحالات السريرية والأدوية مثل صدمات الرأس وارتفاع ضغط الدم الشرياني والزيادة المؤقتة في الضغط داخل الجمجمة ومرض السكري وجراحة القلب والاختبارات الديناميكية للتحقق من وظيفة الغدة النخامية واستخدام تناظرية GnRh ومضادات تخثر الدم. هرمون الاستروجين والبروموكريبتين والعلاج الإشعاعي. (50). ويمكن تلخيص هذه العوامل على النحو التالي: 1- انخفاض تدفق الدم إلى الغدة النخامية، 2- زيادة حادة في تدفق الدم إلى الغدة النخامية، 3- تحفيز الغدة النخامية، 4- حالة منع تخثر الدم لدى المريض. (58)

قد تكون الأمراض التي تسبب سكتة الغدة النخامية هي نقص تروية داخل الورم الحميد، أو نزيف بعد نقص التروية، أو مجرد نزيف. ومع ذلك، فإن الفيزيولوجيا المرضية التي تسبب الاحتشاء أو النزف أو مزيج من هذه الأسباب ليست معروفة تمامًا. إذا كان معدل نمو الورم الحميد في الغدة النخامية أسرع من معدل تطور الأوعية الدموية، فقد يسبب احتشاء ونزف لاحق؛ مع نمو الورم، قد تصبح الأوعية النخامية العلوية مضغوطة بين الورم وسيلا الحجاب الحاجز، مما يسبب نقص التروية والاحتشاء والنزيف اللاحق، أو كما يقترح بعض المؤلفين، قد يحدث النزف بسبب اعتلال الأوعية الدموية الجوهري للأوعية داخل الورم الحميد في الغدة النخامية. عند حدوث النزف، لا يكون من الممكن عادةً فهم ما إذا كان نقص التروية قد حدث لأول مرة أو ما إذا كان النزف قد حدث بشكل مباشر. &نبسب;(57) إذا كانت الفيزيولوجيا المرضية التي تسبب سكتة الغدة النخامية هي نقص التروية فقط، فإن الصورة السريرية للسكتة تكون أقل شدة من النزف الذي يلي نقص التروية أو النزف وحده. من المحتمل أن يزداد الضغط داخل الورم مع الاحتشاء، لكن هذه الزيادة لا تكون بنفس القدر كما هو الحال في النزف. عندما يكون هناك نزيف، فإن الهياكل العصبية حول الورم الحميد، والتصالب البصري، وكلا الجيوب الكهفية تكون تحت ضغط أكبر. في جامعة فيرجينيا، إدوارد ر. لوز وآخرون. في سلسلتهم المكونة من 62 حالة، تم الإبلاغ عن أن الفحص العصبي كان طبيعيًا في 77% من الحالات مع احتشاء فقط داخل الورم الحميد، وأن الفحص العصبي كان طبيعيًا في 37.8% فقط من الحالات المصابة بالنزيف. (57)

عادة ما تظهر سكتة الغدة النخامية في الأورام الغدية النخامية الكبيرة، ولكن لم يتم الإبلاغ عن النوع الفرعي للورم الغدي الذي لديه خطر أعلى للإصابة بالسكتة.

تظهر سكتة الغدة النخامية في الغالب لدى المرضى الذين لم يكن لديهم ورم غدي في الغدة النخامية. في جامعة فيرجينيا، إدوارد ر. لوز وآخرون. تم الإبلاغ عن هذا المعدل بنسبة 81٪ في سلسلة من 62 حالة. (58)

الخطوة الأولى في علاج المريض الذي يعاني من سكتة الغدة النخامية هي المراقبة الدقيقة، وإذا لزم الأمر، إعطاء الكورتيكوستيرويد. الجراحة المبكرة مثيرة للجدل، خاصة إذا لم يكن هناك فقدان تدريجي لعصب العين. إذا كان هناك فقدان للرؤية، فمن المستحسن تخفيف الضغط على الفور. (50) ومع ذلك، سكتة الغدة النخامية هي حالة سريرية تهدد الحياة. يمكن أن يتراوح ظهور السكتة الدماغية ومسارها السريري من مرض حميد نسبيًا إلى عجز عصبي كبير وحتى الموت.  إدوارد آر لاوز وآخرون في جامعة فيرجينيا. في سلسلة الحالات المكونة من 62 حالة، تم الإبلاغ عن حالات عجز عصبي طفيف بنسبة 35.1%، وحالات عجز عصبي كبيرة بنسبة 16.2%، ومعدل الوفيات بنسبة 8%. (57)

يمكن تطبيق الجراحة عبر الأوعية الدموية أو بضع القحف أو النهج المحافظ في العلاج. في سلسلة قوانين إدوارد وآخرون، تم تطبيق الجراحة عبر الوتدي في 77% من المرضى، وفتح القحف في 16%، والعلاج المحافظ في 5% من المرضى، على التوالي. توفي مريض واحد قبل العلاج. يُذكر أن المؤلف استخدم بضع القحف في الغالب في حالاته الأولى. (58)

تم فحص حدة البصر، والمجال البصري، ووظائف العصب القحفي بعد علاج السكتة الدماغية، وتم العثور على سجلات ما قبل وبعد العلاج لـ 55 مريضًا في سلسلة إدوارد لوز. وبناء على ذلك، كانت حدة البصر طبيعية في 69% من المرضى، وتحسنت حدة البصر وعادت إلى طبيعتها في 16%، ولكن لم يكن هناك أي تغيير في 4%. يمكن مقارنة فحص المجال البصري لـ 52 مريضا، ووفقا لذلك، كان المجال البصري طبيعيا في 73٪ من المرضى، وتحسن ولكن لم يتمكن من العودة إلى طبيعته في 21٪. وقد وجد أنه لم يتغير في 4%، وتفاقم في 2%. يمكن مقارنة العجز في العصب القحفي لدى 54 مريضًا، وتفيد التقارير أن 80% من المرضى كانوا طبيعيين، و20% تحسنوا ولكن لم يتمكنوا من العودة إلى طبيعتهم. لم يتم الإبلاغ عن أي مريض دون أي تغيير أو تفاقم في فحص العصب القحفي في نهاية المتابعة. وتم تطبيق العلاج ببدائل الغدد الصماء على 83% من المرضى. ولوحظ وجود مرض السكري الكاذب المؤقت في 5٪ من المرضى، ولوحظ مرض السكري الكاذب الدائم في 9٪. وبحسب نتائج السلسلة نفسها، فقد تعافى 60% من المرضى دون ظهور أعراض، و19% تعافوا بأعراض مقبولة، و6% تعافوا بأعراض معيقة، و5% توفوا بسبب السكتة الدماغية، و10% توفوا لأسباب أخرى غير السكتة الدماغية.

ونتيجة لذلك، يوصى باستخدام ثلاثة عناصر رئيسية في علاج سكتة الغدة النخامية.

1- العلاج بالكورتيكوستيرويد بجرعات عالية

2- المعالجة الدقيقة لتوازن إلكتروليتات السوائل

3-عملية تخفيف الضغط عبر الوتدي. على الرغم من أن تخفيف الضغط العاجل أمر مثير للجدل، إلا أنه يوصى به بشكل خاص في المرضى الذين يعانون من عجز عصبي تقدمي. موتا وآخرون. وأفادوا أن معدل الوفيات كان أعلى في الحالات التي لم يتم علاجها جراحيا. (14)

رانديفا وآخرون. إذا لم يكن من الممكن إجراء الجراحة عبر الوتدي خلال الأيام الثمانية الأولى (73%)، فيجب إجراؤها لاحقًاوأفادوا أنها كانت أكثر فعالية في الشفاء العصبي البصري مقارنة بـ (42٪) وشددوا بشكل خاص على استخدام جراحة عبر الوريد في علاج السكتة الدماغية بسبب انخفاض مخاطرها. (50)

ونتيجة لذلك، فإن سكتة الغدة النخامية هي حالة سريرية مهمة تهدد الحياة، وتتطلب علاجًا عاجلاً، ويجب علاجها بالتدخل الجراحي العصبي، خاصة إذا تطور العجز العصبي التدريجي. كما هو موضح في الأقسام السابقة من المقالة، فإن الجراحة التنظيرية عبر الوتدي هي علاج موصى به للمرضى الذين يعانون من سكتة الغدة النخامية لأنها ذات مخاطر منخفضة نسبيًا، وتوفر تصويرًا أفضل وتسمح بتخفيف الضغط على نطاق أوسع.

29.png

الصورة 29: ورم الغدة النخامية يسبب السكتة الدماغية

 

خاتمة

جراحة الغدة النخامية بالمنظار.

• الحفاظ على تشريح وفسيولوجيا الجيوب الأنفية،

• توفير صور أفضل،

• نهج أكثر أمانا،

• مضاعفات أقل

لهذه الأسباب، فإنه يجد بشكل متزايد مكانا في ممارسة جراحة الأعصاب. اليوم، بالإضافة إلى أمراض النجوم السرجية، يمكن علاج العديد من أورام قاعدة الجمجمة وحتى أمراض الأوعية الدموية بالطرق التنظيرية. ومع ذلك، لا ينبغي أن ننسى أن جراحة الغدة النخامية بالمنظار هي مهمة جماعية وتقنية. نظام الملاحة هو دليل مهم. لا ينبغي إجراء جراحة الغدة النخامية بالمنظار من قبل فرق لا تمتلك المعدات والخبرة الكافية بالمنظار.

موارد

1.        آهن جي واي، جونغ جي واي، كيم جيه، لي كانساس، وكيم إس إتش. كيفية التغلب على القيود المفروضة على تحديد هامش استئصال أورام الغدة النخامية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي منخفض المجال أثناء الجراحة أثناء الجراحة عبر الوتدي: فائدة التعهدات القطنية المنقوعة بالجادولينيوم. Acta Neurochir (Wien) 150: 763-771; مناقشة 771، 2008.

2.         بيلي بي. تقرير مرضي لحالة تضخم الأطراف، مع

إشارة خاصة إلى الآفات في الغدة النخامية الدماغية وفي

الغدة الدرقية؛ وحالة نزيف في الغدة النخامية.

. مجلة فيلادلفيا الطبية 789-792., 1898.

3.        بيركر م. جراحة الغدة النخامية بالمنظار. المجلة التركية لجراحة الأعصاب 89-92, 2006.

4.        Bushe KA، وHalves E. [تقنية معدلة في العمليات عبر الوتدي لأورام الغدة النخامية. مذكرة فنية (ترجمة المؤلف)]. أكتا نيوروشير (فيينا) 41: 163-175، 1978.

5.        Cappabianca P، Alfieri A، Thermes S، Buonamassa S، and de Divitiis E. أدوات الجراحة التنظيرية عبر الأنف عبر الوتدي. جراحة الأعصاب 45: 392-395؛ مناقشة 395-396، 1999.

6.        Cappabianca P، Cavallo LM، Colao A، وde Divitiis E. المضاعفات الجراحية المرتبطة بالتنظير الداخلي عبر الأنف عبر الوتدي لأورام الغدة النخامية. J نيوروسورج 97: 293-298, 2002.

7.        Carrau RL, Jho HD, and Ko Y. الجراحة التنظيرية عبر الأنف والغدة النخامية. منظار الحنجرة 106: 914-918, 1996.

8.        كاراو آر إل، قسام إيه بي، وسنايدرمان سي إتش. جراحة الغدة النخامية. عيادة الأنف والأذن والحنجرة الشمالية آم 34: 1143-1155، التاسع، 2001.

9.        Ceylan S, Koc K, and Anik I. النهج التنظيري عبر الأنف عبر الوتدي لأورام الغدة النخامية التي تغزو الجيب الكهفي. J Neurosurg 112: 99 -107، 2010.

10.      Choe JH، Lee KS، Jeun SS، Cho JH، وHong YK. نتيجة الغدد الصماء للجراحة التنظيرية عبر الأنف عبر الوتدي في عمل أورام الغدة النخامية. J Korea Neurosurg Soc 44: 151-155، 2008.

11.      كوك آر إس، وجونز آر إيه. تجربة مع النهج المباشر عبر الأنف عبر الوتدي إلى الحفرة النخامية. Br J Neurosurg 8: 193-196, 1994.

12.       كوشينغ هـ. التجارب الجراحية مع اضطرابات الغدة النخامية. جاما 1515-1525، 1914.

13.         D'Haens J، Van Rompaey K، Stadnik T، Haentjens P، Poppe K، وVelkeniers B. جراحة التنظير الداخلي بالكامل لأورام الغدة النخامية الوظيفية: مقارنة بأثر رجعي مع الجراحة المجهرية التقليدية عبر الوتدي في نفس المؤسسة. Surg Neurol 72: 336-340, 2009.

14.      da Motta LA، de Mello PA، de Lacerda CM، Neto AP، da Motta LD، وFilho MF. سكتة الغدة النخامية. الدورة السريرية وتقييمات الغدد الصماء وتحليل العلاج. J Neurosurg Sci 43: 25-36, 1999.

15.      de Divitiis E، Cappabianca P، وCavallo LM. النهج التنظيري عبر الوتدي: قابلية الإجراء للتكيف مع آفات البائع المختلفة. جراحة الأعصاب 51: 699-705؛ مناقشة 705-697، 2002.

16.      Duz B، Harman F، Secer HI، Bolu E، وGonul E. مقاربات عبر الوتدي للغدة النخامية: تقدم في الخبرة في مركز واحد. Acta نيوروكير (فيينا)150: 1133-1138؛ مناقشة 1138-1139، 2008.

17.       البنهاوي أو، حلقة أن، التويجري إم إيه، عياد إتش، الشرنوبي إم إم. نتائج طويلة المدى لإعادة بناء قاعدة الجمجمة بالمنظار عن طريق الأنف باستخدام طعم المحارة الأنفية. قاعدة الجمجمة 18: 297-308، 2008.

18.      Ergin NB, M. Altınörs, N. Dal, T. مكان التنظير في جراحة الغدة النخامية عبر الأنف. . قوس تورك ORL 36: 50-54, 1998.

19.      Ergin NB, M. Altınörs, N. Dal, T. مكان المنظار في جراحة الغدة النخامية عبر الأنف. . مجلة K لجراحة BB والرأس والرقبة 7: 67-70, 1999.

20.      إسكندري آر، أميني أ، يونيمورا كانساس، وكانويل دبليو تي. استخدام Olympus EndoArm في جراحة الأعصاب عبر الوتدي في العمود الفقري والجمجمة. الحد الأدنى من الجراحة العصبية الغازية 51: 370-372، 2008.

21.       Evliyaoğlu CI, K. Keskin, G. Ceylan, S. جراحة الغدة النخامية عبر الأنف بالمنظار. المجلة التركية لجراحة الأعصاب 93-99, 2001.

22.       جامع أ، فتحي م، الجندي أ. استخدام المنظار الصلب في جراحة الغدة النخامية عبر الوتدي. ج لارينجول أوتول 108: 19 -22، 1994.

23.       جاردنر بي إيه، قسام إيه بي، روثفوس وي، سنايدرمان سي إتش، كاراو آر إل. التصوير قبل الجراحة وأثناء العملية الجراحية للمقاربات التنظيرية داخل الأنف لقاعدة الجمجمة. عيادة الأذن والحنجرة الشمالية Am 41: 215-230، السابع، 2008.

24.      جرانت جا. فيكتور داروين ليسبيناس: رسم سيرة ذاتية. جراحة الأعصاب 39: 1232-1233، 1996.

25.      Griffith HB و Veerapen R. نهج مباشر عبر الأنف إلى الجيب الوتدي. مذكرة فنية. J Neurosurg 66: 140-142, 1987.

26.       Hadad G، Bassagasteguy L، Carrau RL، Mataza JC، Kassam A، Snyderman CH، and Mintz A. تقنية ترميمية جديدة بعد مقاربات الأنف الموسعة بالمنظار: عنيق الأوعية الدموية السديلة الأنفية الحاجزية. منظار الحنجرة 116: 1882-1886، 2006.

27.      هان زد إل، وهي دي إس، وماو زي جي، ووانغ إتش جيه. سيلان الأنف في السائل النخاعي بعد جراحة الورم الكبير في الغدة النخامية عبر الوتدي: تجربة من 592 مريضًا. عيادة Neurol Neurosurg 110: 570-579، 2008.

28.       هاردي ج. الجراحة المجهرية عبر الوتدي للغدة النخامية الطبيعية والمرضية. Clin Neurosurg 185-217, 1969.

29.       Haruna S، Otori N، Moriyama H، وKamio M. النهج التنظيري عبر الأنف عبر الوتدي الوتدي لأورام الغدة النخامية: تقييم التقنية ونتائج ما بعد الجراحة لتجويف الأنف والمجاورة للأنف.  ;أوريس ناسوس الحنجرة 34: 57-63, 2007.

30.      هيو كيه دبليو، وبارك إس كيه. النتائج الأنفية للعملية المتزامنة للورم الغدي النخامي والتهاب الجيوب الأنفية المزمن: تجربة مبكرة. Am J Rhinol 22: 533-536، 2008.

31.      هيرش أو. طريقة داخل الأنف لإزالة أورام النخامية. مع الإبلاغ عن حالتين ناجحتين. . JAMA 772-774, 1910.

32.       Jankowski R، Auque J، Simon C، Marchal JC، Hepner H، and Wayoff M. جراحة أورام الغدة النخامية بالمنظار. منظار الحنجرة 102: 198-202، 1992.

33.      جو إتش دي، وجو دي إتش. المحرر. شمديك & تقنيات الجراحة العصبية الجراحية الحلوة، المؤشرات والأساليب والنتائج "الجراحة التنظيرية عبر الوتدي". فيلادلفيا بنسلفانيا: سوندرز إلسفير، 2006، ص. 332-347.

34.      Jho HD، وCarrau RL. الجراحة التنظيرية عبر الأنف عبر الوتدي: تجربة مع 50 مريضًا. J Neurosurg 87: 44-51، 1997.

35.      Jho HD، Carrau RL، Ko Y، و Daly MA. جراحة الغدة النخامية بالمنظار: تجربة مبكرة. Surg Neurol 47: 213-222; مناقشة 222-213، 1997.

36.      قابيل مي، جي بي شاهينيان، هونج كونج. جراحة الغدة النخامية عبر الأنف بالمنظار بالكامل مقابل جراحة الغدة النخامية عبر الحاجز. . Neurosurg Q 190-196, 2005.

37.      قسام أ، سنايدرمان سي إتش، مينتز أ، جاردنر بي، كاراو آر إل. النهج الداخلي الموسع: المحور rostrocaudal. الجزء الأول: كريستا جالي إلى السرج التركي تركيز جراحة الأعصاب رقم 19: E3، 2005.

38.      قسام أ، سنايدرمان سي إتش، مينتز أ، جاردنر بي، كاراو آر إل. النهج الداخلي الموسع: المحور rostrocaudal. الجزء الثاني. السريرية الخلفية للثقبة العظمى. التركيز على جراحة الأعصاب 19: E4، 2005.

39.       Kassam AB، Gardner P، Snyderman C، Mintz A، and Carrau R. النهج الموسع داخل الأنف: التنظير الداخلي بالكامل، النهج عبر الأنف بالكامل إلى الثلث الأوسط من المنحدر، العظم الصخري، الحفرة القحفية الوسطى، والحفرة تحت الصدغية. تركيز جراحة الأعصاب 19: E6، 2005.

40.       Kassam AB، Prevedello DM، Carrau RL، Snyderman CH، Thomas A، Gardner P، Zanation A، Duz B، Stefko ST، Byers K، and Horowitz MB. جراحة قاعدة الجمجمة بالمنظار داخل الأنف: تحليل المضاعفات في أول 800 مريض للمؤلفين. J Neurosurg 114: 1544-1568، 2011.

41.       Koren I, Hadar T, Rappaport ZH, and Yaniv E. الجراحة المجهرية عبر الأنف بالمنظار مقابل النهج تحت الشفة لعلاج أورام الغدة النخامية: مضاعفات الأنف. منظار الحنجرة  ;109: 1838-1840، 1999.

42.      ليفي إم إل، نجوين إيه، آريان إتش، جانديال آر، ميلتزر إتش إس، وأبوزو إم إل. التنظير الافتراضي الآلي: تطوير منظار داخلي صلب متعدد الاتجاهات. جراحة الأعصاب62 ملحق 2: 599-606، 2008.

43.      مارون جي سي. جراحة قاعدة الجمجمة: الاتجاهات الماضية والحاضرة والمستقبلية. التركيز على جراحة الأعصاب 19: E1، 2005.

44.       Minet WW، Sommer DD، Yousuf K، Midia M، Farrokhyar F، وReddy K. مقارنة بأثر رجعي بين المساعدة التنظيرية مقابل النهج التنظيري البحت لاستئصال الورم السيلار . J Otolaryngol جراحة الرقبة والرأس 37: 759-767, 2008.

45. أومالي بي دبليو جونيور، جرادي إم إس، جابل بي سي، كوهين إم إيه، هوير جي جي، بيسابيا جيه، بوهمان إل إي، ليبويتز جيه إم. مقارنة الإزالة بالمنظار والمجهري لأورام الغدة النخامية: تجربة جراح واحد ومنحنى التعلم. التركيز على جراحة الأعصاب 25: E10، 2008.

46.      Oertel J, Gen M, Krauss JK, Zumkeller M, and Gaab MR. استخدام التشريح المائي في جراحة الأعصاب بالمنظار. مذكرة فنية. J Neurosurg 105: 928-931, 2006.

47.      Oertel J, Krauss JK, and Gaab MR. الشفط بالموجات فوق الصوتية في التنظير العصبي: النتائج الأولى باستخدام أداة جديدة. J Neurosurg 109: 908-911, 2008.

48.       Prevedello DM، Pinheiro-Neto CD، Fernandez-Miranda JC، Carrau RL، Snyderman CH، Gardner PA، and Kassam AB. تبديل العصب فيديان لطرق الحفرة الوسطى الأنفية بالمنظار. جراحة الأعصاب 67: 478-484، 2010.

49.       Raappana A، Koivukangas J، وPirila T. التخطيط الجراحي القائم على النمذجة ثلاثية الأبعاد في جراحة الغدة النخامية عبر الوتدي - النتائج الأولية.  Acta Otolaryngol 128: 1011-1018 ، 2008.

50.       رانديفا إتش إس، شوبيل جيه، بيرن جيه، إسيري إم، آدامز سي بي، وواس جيه إيه. سكتة الغدة النخامية الكلاسيكية: المظاهر السريرية والإدارة والنتائج. كلين إندوكرينول (Oxf)51: 181-188، 1999.

51.       رويتر م. [فيليب بوزيني (1773-1809): المثالي بالمنظار]. Urologe A 45: 1084-1088، 1090-1081، 2006.

52.      Rodziewicz GS، Kelley RT، Kellman RM، وSmith MV. جراحة الغدة النخامية بالمنظار عبر الأنف: مذكرة فنية. جراحة الأعصاب 39: 189-192; مناقشة 192-183، 1996.

53.      روزن إم آر، سايجال كيه، إيفانز جيه، وكين دبليو إم. مراجعة للنهج التنظيري للغدة النخامية من خلال الجيب الوتدي. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 14: 6-13, 2006.

54. روث جيه، سينغ أ، نيكويست جي، فريزر جي إف، برناردو أ، أناند في كيه، وشوارتز تي إتش. التعرض بالمنظار ثلاثي الأبعاد وثنائي الأبعاد لأهداف قاعدة الجمجمة في الخط الأوسط باستخدام طرق موسعة داخل الأنف وعبر الجمجمة. جراحة الأعصاب 65: 1116-1128؛ مناقشة 1128-1130، 2009.

55.       Schaberg MR، Anand VK، Schwartz TH، وCobb W. الجراحة المجهرية مقابل جراحة الغدة النخامية بالمنظار عبر الأنف. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 18: 8-14 ، 2010.

56. شوارتز تي إتش، فريزر جيه إف، براون إس، تاباي إيه، كاكر إيه، وأناند في كيه. جراحة قاعدة الجمجمة بالمنظار: تصنيف الأساليب الجراحية. جراحة الأعصاب 62: 991-1002; مناقشة 1002-1005، 2008.

57.       Semple PL, De Villiers JC, Bowen RM, Lopes MB, and Laws ER, Jr.سكتة الغدة النخامية: هل تؤثر السمات النسيجية على العرض السريري والنتيجة؟ جي نيوروسورج 104: 931-937, 2006.

58.       Semple PL, Webb MK, de Villiers JC, and Laws ER, Jr. سكتة الغدة النخامية. جراحة الأعصاب 56: 65-72; مناقشة 72-63، 2005.

59.       Shah RN، Surowitz JB، Patel MR، Huang BY، Snyderman CH، Carrau RL، Kassam AB، Germanwala AV، and Zanation AM. إعادة بناء السديلة الأنفية الحاجزية بالمنظار لعلاج عيوب قاعدة الجمجمة لدى الأطفال. منظار الحنجرة 119: 1067-1075، 2009.

60.       Unlu A, Meco C, Ugur HC, Comert A, Ozdemir M, and Elhan A. التشريح بالمنظار للجيب الوتدي لجراحة الغدة النخامية. كلين أنات 21 : 627-632، 2008.

61.      Wagenmakers MA، Netea-Maier RT، van Lindert EJ، Timmers HJ، Grotenhuis JA، وHermus AR. جراحة الغدة النخامية المتكررة عبر الوتدي (TS) عبر تقنية التنظير الداخلي: خيار علاجي جيد لمرض كوشينغ المتكرر أو المستمر (CD). عيادة الغدد الصماء (Oxf) 70: 274-280، 2009.

62.      واكاي إس، فوكوشينا، تي.، تيراموتو، إيه. & سانو، ك. . سكتة الغدة النخامية: حدوثها وأهميتها السريرية. J Neurosurg 187-193., 1981.

63.       Yano S، Kawano T، Kudo M، Makino K، Nakamura H، Kai Y، Morioka M، and Kuratsu J. النهج التنظيري عبر الأنف من خلال فتحات الأنف الثنائية ل أورام الغدة النخامية.  Neurol Med Chir (طوكيو) 49: 1-7، 2009.

64.       Yue JX، Zhang S، Kong WJ، Wang YJ، Xiong XG، وZhu LX. الجراحة التنظيرية عبر الصماخ العلوي للجيب الوتدي ومنطقة السيلار: تقنية جراحية لآفة منطقة السيلار. أكتا أوتولارينجول 128: 1233-1237، 2008.

65.        Zhang Y، Wang Z، Liu Y، Zong X، Song M، Pei A، Zhao P، Zhang P، و Piao M. العلاج بالمنظار عبر الوتدي لأورام الغدة النخامية . Neurol Res 30: 581-586, 2008.